Avis d'incident dans le domaine médical

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle INES survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants dans les activités médicales (hors patient en radiothérapie).
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle INES.

162 avis d'incidents

Publié le 26/04/2018

Hôpital Pitié-Salpêtrière 75013 Paris

Surexposition de deux praticiens à l’hôpital Pitié-Salpêtrière

Le 14 novembre 2017, le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a déclaré à l’ASN deux événements significatifs concernant la radioprotection, affectant respectivement un professionnel faisant fonction d’interne et un chef de clinique qui réalisaient des actes interventionnels radioguidés en neuroradiologie.

Publié le 18/04/2018

Centre hospitalier universitaire Amiens Picardie 80090 Amiens

Dépassement d’une limite de dose réglementaire annuelle pour un praticien hospitalier

Le 14 décembre 2016, l’ASN avait été informée, par le Centre hospitalier universitaire Amiens – Picardie (80), du dépassement de la limite de dose réglementaire annuelle de 500 mSv au niveau des mains d’un neuroradiologue de l’établissement, qui réalisait régulièrement des actes radioguidés.

Publié le 18/04/2018

Centre hospitalier universitaire (CHU) de Besançon 25000 Besançon

Perte ou vol d’une source radioactive scellée

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 4 avril 2018 d’un événement significatif en radioprotection (ESR) relatif à la perte ou au vol d’une source radioactive scellée de Cobalt 57 au CHU de Besançon (25).

Publié le 12/02/2018

Hôpital Delafontaine 93200 Saint-Denis

Surexposition d’un radiologue au niveau des mains

Le 20 octobre 2017, le centre hospitalier Delafontaine a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue qui effectuait des pratiques interventionnelles radioguidées grâce à un scanner. Du fait d’une transmission tardive des dosimètres au laboratoire chargé d’en effectuer la lecture, il a été découvert en septembre 2017 que ce praticien avait reçu, au premier trimestre 2017, une dose au niveau des mains supérieure à la limite annuelle réglementaire pour un travailleur classé en catégorie A (dose dite « extrémités » supérieure à 500 mSv).

Publié le 03/01/2018

Hôpital de la Cavale Blanche 29200 Brest

Perte de trois grains d’iode radioactif utilisés en curiethérapie

Le 16 octobre 2017, le CHU de Brest (hôpital de la Cavale Blanche) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à la perte de trois grains d’iode radioactif (125I) utilisé pour des curiethérapies de prostate. Cette perte a été détectée lors du déclenchement d’un portique de détection de la radioactivité à l’entrée d’une déchetterie de Brest.

Publié le 14/05/2017

Polyclinique INKERMANN, Niort (79) 79000 Niort

Découverte de cinq sources radioactives scellées

Le 13 mars 2017, la Polyclinique INKERMANN de Niort (79) a informé l’ASN de la découverte fortuite d’un débit de dose radioactive anormal dans une salle d’attente.

Publié le 07/02/2017

Institut Curie – Centre de recherche 91400 Orsay

Perte de sources radioactives non-scellées

Le 3 février 2017, le Centre de recherche de l’Institut Curie d’Orsay (91) a déclaré la perte d’un colis contenant une source non-scellée de phosphore 32 à l'Autorité de sûreté nucléaire.

Publié le 21/11/2016

Laboratoire de Biochimie Hormonale - Hôpital Saint-Louis 75010 Paris

Perte de déchets radioactifs solides et liquides

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 25 juillet 2016 d’un événement significatif de radioprotection (ESR) relatif à la perte de 17 colis de déchets radioactifs solides et liquides contaminés à l’iode 125 ou au tritium, dont quatre bidons de 10 litres contaminés à l’iode 125, entre les mois de juillet 2015 et d’avril 2016 du Laboratoire de Biochimie Hormonale (LHB) de l’Hôpital Saint-Louis à Paris, Xème.

Publié le 24/07/2016

Institut Gustave Roussy 94800 Villejuif

Perte de traçabilité de trois sources radioactives scellées

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 1er juillet 2016 d’un événement significatif de radioprotection (ESR) relatif à la perte de traçabilité de trois sources scellées de Strontium-90 du service de curiethérapie de Gustave Roussy.

Publié le 23/05/2016

Hôpital de la Cavale Blanche 29200 Brest

Perte d’un grain d’iode radioactif utilisé en curiethérapie au CHU de Brest

Le 6 octobre 2015, le CHU de Brest (hôpital de la Cavale Blanche) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à la perte d’un grain d’iode radioactif (I125) utilisé lors des curiethérapies de prostate. Cette perte a été détectée lors du déclenchement d’un portique de détection de la radioactivité à l’entrée d’une déchetterie de Brest