Surexposition de deux praticiens à l’hôpital Pitié-Salpêtrière : l’ASN classe l’événement au niveau 2 de l’échelle INES

Le 14 novembre 2017, le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière a déclaré à l’ASN deux événements significatifs concernant la radioprotection, affectant respectivement un professionnel faisant fonction d’interne et un chef de clinique qui réalisaient des actes interventionnels radioguidés en neuroradiologie. Du fait d’une transmission tardive des dosimètres au laboratoire chargé d’en faire la lecture, il a été découvert en septembre 2017 que ces personnes avaient reçu au niveau des mains des doses de rayonnements ionisants supérieures à la limite annuelle réglementaire pour cette catégorie de travailleur (dose dite « extrémités » supérieure à 500 mSv).

• Le professionnel faisant fonction d’interne a reçu au mois de juin 2017 une dose au niveau des mains supérieure à 500 mSv, ainsi qu’une dose proche de cette valeur en septembre 2017. La dose cumulée reçue entre juin 2017 et septembre 2017 est supérieure à deux fois la limite annuelle réglementaire.
• Le chef de clinique a reçu, entre avril 2017 et septembre 2017, une dose cumulée au niveau des mains supérieure à la limite annuelle réglementaire de 500 mSv.

Le groupe hospitalier a pris des dispositions immédiatement après la constatation de ces deux incidents, et les professionnels concernés ont arrêté, après avis du médecin du travail, la pratique de tout acte de neuroradiologie interventionnelle. L’analyse des événements montre que la majorité de la dose reçue par ces personnes l’a été au cours de la réalisation d’actes de ponction lombaire sous scopie, durant lesquels leurs mains ont été exposées au faisceau primaire de rayonnement X émis par l’appareil. Des actions correctives ont également été mises en place pour renforcer la formation à la radioprotection des personnels associés à la réalisation des actes de neuroradiologie interventionnelle, assurer l’analyse des dosimètres dans les délais et modifier les pratiques actuelles afin d’éviter toute exposition des mains au faisceau primaire de rayons X émis lors de ces gestes.

L’ASN a réalisé le 26 mars 2018 une inspection portant sur ces incidents. L’effectivité des actions correctives, mises en œuvre en concertation avec l’ensemble des professionnels concernés pour éviter la survenue d’un événement similaire, a pu être constatée. L’inspection a mis en lumière la nécessité d’améliorer le suivi de la formation des étudiants et des nouveaux médecins à la radioprotection des travailleurs avant qu’ils ne réalisent des actes de neuroradiologie interventionnelle.

La lettre de suite de cette inspection est consultable sur le site Internet de l’ASN.

L’ASN tient à rappeler l’obligation, pour tous les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants, de porter l’ensemble de leurs dosimètres, en particulier dans des situations d’exposition potentiellement hétérogène des mains ou du cristallin par rapport au corps entier, afin de détecter une exposition anormale. Compte tenu des lacunes constatées dans de nombreux établissements quant au port de la dosimétrie aux extrémités selon les dispositions réglementaires, l’ASN n’exclut pas que d’autres cas d’exposition similaires puissent s’être produits mais qu’ils n’aient pas été détectés.

Considérant le dépassement sur une courte période de temps de la limite annuelle d’exposition des mains, l’ASN classe ces événements au niveau 2 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

En savoir plus

_{Inspection du 26/03/2018}
G. H. Pitié-Salpêtrière
Inspection sur le thème de la radioprotection
Radiologie interventionnelle

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INSNP-PRS-2018-0936
^{(PDF - 255,19 kB)}