Surexposition d’un radiologue au niveau des mains

Le 20 octobre 2017, le centre hospitalier Delafontaine a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection, affectant un radiologue qui effectuait des pratiques interventionnelles radioguidées grâce à un scanner. Du fait d’une transmission tardive des dosimètres au laboratoire chargé d’en effectuer la lecture, il a été découvert en septembre 2017 que ce praticien avait reçu, au premier trimestre 2017, une dose au niveau des mains supérieure à la limite annuelle réglementaire pour un travailleur classé en catégorie A (dose dite « extrémités » supérieure à 500 mSv).

Le centre hospitalier a pris des mesures immédiates après la découverte de l’incident et le radiologue a arrêté tout acte interventionnel au scanner. L’analyse de l’événement montre que la majorité de la dose reçue par le radiologue l’a été au cours de la réalisation de ponctions-biopsies thoraciques ou abdomino-pelviennes complexes, lors desquelles ses mains ont été exposées au faisceau primaire de rayonnement X émis par le scanner. Des actions correctives ont été mises en place pour optimiser les protocoles, améliorer l’organisation du travail au scanner interventionnel, limiter les expositions des mains du praticien lors des gestes et assurer l’analyse des dosimètres dans les délais.

L’ASN a réalisé le 24 janvier 2018 une inspection portant sur cet incident. L’effectivité des premières mesures correctives a pu être constatée, ainsi que la définition d’un plan d’action élaboré en concertation avec l’ensemble des professionnels concernés, pour éviter la survenue d’un événement similaire. L’inspection a mis en lumière la nécessité :

• de poursuivre le travail d’optimisation des protocoles d’examen,
• de modifier les pratiques des médecins concernés afin d’éviter toute exposition des mains au faisceau primaire de rayons X émis par le scanner,
• d’améliorer la préparation du patient en amont de l’acte afin de faciliter l’intervention des radiologues.

La lettre de suite de cette inspection est consultable sur le site Internet de l’ASN.

L’ASN tient à souligner l’obligation, pour tous les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants de porter l’ensemble de leurs dosimètres, en particulier dans des situations d’exposition hétérogène des mains ou du cristallin, afin de détecter au plus tôt une exposition anormale. Compte-tenu des lacunes constatées dans de nombreux établissements quant au port de la dosimétrie aux extrémités selon les dispositions réglementaires, l’ASN n’exclut pas que d’autres cas d’expositions similaires puissent exister mais ne soient pas détectés.

Considérant le dépassement de la limite annuelle d’exposition aux extrémités, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

En savoir plus :

_{Inspection du 24/01/2018}
Inspection suite à un événement significatif de radioprotection
Hôpital Delafontaine - 93200 Saint-Denis

INSNP-PRS-2018-1076
(PDF - 187.42 ko)