Perte d’un grain d’iode radioactif utilisé en curiethérapie au CHU de Brest - Hôpital de la Cavale Blanche (29)

Le 6 octobre 2015, le CHU de Brest (hôpital de la Cavale Blanche) a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif de radioprotection relatif à la perte d’un grain d’iode radioactif (I125) utilisé lors des curiethérapies de prostate. Cette perte a été détectée lors du déclenchement d’un portique de détection de la radioactivité à l’entrée d’une déchetterie de Brest

Le traitement de la prostate par curiethérapie consiste à implanter de manière définitive, à l’aide d’aiguilles par voie périnéale, des grains d’iode radioactifs dans la prostate. Le dispositif implanteur comprend un applicateur et un chargeur comprenant 60 à 100 grains d’iode dont l’activité unitaire est de l’ordre de 18,5 MBq. 

Le 16 septembre 2015, deux curiethérapies de prostates ont été réalisées au CHU de Brest. Le contrôle de radioprotection réalisé à l’aide d’un détecteur après l’opération ainsi que le comptage des grains n’ont pas permis de déceler que l’un des grains avait été égaré dans une compresse.

Le 17 septembre 2015, un bac de déchets médicaux en provenance du CHU de Brest  a provoqué le déclenchement de l’alarme d’un portique de détection de radioactivité d’une déchetterie de Brest.

À l’issue de plusieurs interventions entre le 22 septembre et le 2 octobre, les contrôles réalisés par la Personne Compétente en Radioprotection du CHU ont permis, selon les procédures habituelles, d’isoler dans un premier temps ces déchets à des fins de décroissance radioactive. Après une attente de 8 jours, le contrôle approfondi du contenu du bac de déchets a permis de révéler la présence d’un grain d’iode radioactif dans une compresse. Le centre hospitalier a pris immédiatement les dispositions nécessaires afin d’isoler ce grain dans un container plombé et d’entreposer ce container dans un local dédié. Après une décroissance radioactive de deux ans, le grain d’iode sera éliminé dans les filières d’élimination dûment autorisées.

Un événement similaire avait déjà été déclaré par le CHU de Brest en 2012. L’ASN avait alors demandé de renforcer la rigueur des contrôles en fin d’intervention, notamment par l’utilisation de moyens de détection adaptés afin de détecter le plus rapidement toute perte de grains d’iode radioactifs.

En raison du renouvellement de ce type d’incident et de la défaillance multiple des dispositions de radioprotection (comptage erroné des grains d’iode, détection inefficace par les mesures de radioactivité), cet événement est classé au niveau 1 de l’échelle INES qui compte 8 niveaux gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.