Avis d'incident affectant un patient en radiothérapie

Retrouvez dans cette rubrique les avis d’événements significatifs recouvrant les incidents et accidents classés sur l’échelle ASN-SFRO survenus lors de l’utilisation de rayonnements ionisants sur des patients dans les activités médicales de radiothérapie externe.
L’ASN publie systématiquement les événements classés à partir du niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO.

107 avis d'incidents

Publié le 10/04/2024

Institut de Cancérologie de Bourgogne (Dijon) 21000 Dijon

Erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 mars 2023, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe à l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) de Dijon (21).

Publié le 13/03/2024

Centre d'oncologie et radiothérapie 37 - Pole Santé Tours Sud – Léonard de Vinci 37170 Chambray-les-Tours

Curiethérapie, calculs de dose erronés, sans conséquence pour les patients

Le 19 octobre 2023, un fournisseur de logiciel de calcul dosimétrique pour la curiethérapie a informé ses clients qu’il avait détecté un défaut dans le paramétrage d’arrondi de l’épaisseur des coupes tomodensitométriques (scanner/CT) importées pour la planification dosimétrique des traitements de curiethérapie. Cette erreur concerne 230 patients. Compte tenu des écarts de dose qui en résultent, aucune conséquence clinique n’est attendue.

Publié le 08/03/2024

Centre hospitalier Fleyriat 01000 Bourg-en-Bresse

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

Le 29 décembre 2023, le centre hospitalier de Fleyriat à Bourg-en-Bresse (01) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu le 27 décembre 2023 lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe pour un cancer de l’oropharynx.

Publié le 19/01/2024

Centre hospitalier départemental Vendée 85000 La Roche-sur-Yon

Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients

Le 21 septembre 2023, le Centre hospitalier départemental Vendée (85) a déclaré à l’ASN un événement significatif ayant affecté le traitement de sept patients, survenu à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle du positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.

Publié le 11/12/2023

Institut de radiothérapie des hautes énergies - centre de radiothérapie d'Avicenne 93000 Bobigny

Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externe

Le 11 juillet 2023, l’Institut de radiothérapie de hautes énergies (Bobigny 93) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son établissement, ayant affecté le traitement de six patients à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.

Publié le 20/11/2023

Centre de radiothérapie Bayard 69100 Villeurbanne

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

Le 28 septembre 2023, le centre de radiothérapie BAYARD à Villeurbanne (69) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.

Publié le 21/07/2023

Chru Hôpital Bretonneau 37000 Tours

Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe

L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 juin 2023, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe au CHRU de Tours (Hôpital Bretonneau - Clinique d'Oncologie et de Radiothérapie (CORAD)).

Publié le 23/06/2023

Institut Paoli Calmettes - Site de Marseille 13009 Marseille

Surdosage au niveau d’un organe à risque lors d’une seconde radiothérapie externe

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession[1].

Publié le 15/05/2023

Centre hospitalier Michallon - CHU de Grenoble 38000 Grenoble

Erreurs de recalage de la table après des arrêts intempestifs d’un appareil de traitement lors de séances de radiothérapie externe

Le 21 septembre 2022, le Service de radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA) de Grenoble (38) a déclaré à l’ASN un événement significatif dans le domaine de la radioprotection. L’événement a induit des erreurs de doses délivrées pour certains patients traités entre décembre 2017 et septembre 2022. Le nombre de patients concernés sur l’ensemble de la période n’est pas encore déterminé à ce jour ; onze patients sont concernés sur la période allant de juillet 2021 à septembre 2022.

Publié le 11/04/2023

Polyclinique Clairval 13009 Marseille

Délivrance d’un traitement complet de radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur une localisation erronée

Le 27 janvier 2023, l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion du poumon droit qui était prévue.

Publié le 30/01/2023

Crlcc François Baclesse 14000 Caen

Erreur de fractionnement du traitement d’un patient en radiothérapie externe

Le 18 novembre 2022, le Centre François Baclesse de Caen (14) a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection d’un patient, relatif à une erreur de fractionnement dans le cadre de la réalisation d’un traitement de radiothérapie externe pour un cancer ORL. Le patient a en effet reçu 22 séances de 3 Gy au lieu de 33 séances de 2 Gy.

Publié le 02/08/2022

Centre hospitalier Emile Roux 43000 Le Puy-en-Velay

Erreur de modélisation survenue lors de traitements par radiothérapie externe

Le 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.