Prise en compte partielle d’une zone de recoupe lors d’un second traitement en radiothérapie externe

La radiothérapie externe est une technique de traitement du cancer qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur les zones à traiter en une ou plusieurs fractions, délivrées sur un ou plusieurs jours.

L’événement déclaré est consécutif à une prise en charge portant sur trois localisations différentes. L’une de ces localisations ayant déjà fait l’objet d’un précédent traitement par radiothérapie, la zone qui avait alors déjà subi une irradiation est appelée « zone de recoupe » et sa prise en compte est nécessaire pour adapter la dose à délivrer lors du second traitement, en particulier pour les organes dits « à risque^[1] ».

Durant la préparation du traitement, une partie de la zone de recoupe n’a pas été identifiée. Cette erreur n’a été découverte par les manipulateurs qu’après la troisième séance de radiothérapie. En conséquence, une dose plus importante que prévu a été délivrée au niveau de la zone de recoupe non identifiée, qui contenait un organe à risque.

Le patient a été informé par l’établissement de l’erreur et de ses conséquences potentielles.

Compte tenu du dépassement des contraintes de dose sur un organe à risque, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Cet événement s’est produit au CCGM un mois après un premier événement significatif relatif à une erreur de latéralité lors d’un traitement de radiothérapie. La survenue rapprochée de deux événements significatifs classés au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO, les analyses des comptes-rendus d’événement significatif et l’inspection conduite de manière réactive par l’ASN le 31 mai 2024 ont mis en évidence la nécessité pour le centre d’approfondir l’analyse des causes de ces deux événements. Il s’agit notamment de comprendre pourquoi les barrières de sécurité mises en place n’ont pas permis de détecter les erreurs ayant conduit à ces événements. L’efficacité des actions correctives qui auront été identifiées devra être vérifiée par le centre. Ces actions feront également l’objet de vérifications par l’ASN dans le cadre de ses actions de contrôle.

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