Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externe

Lors d’une radiothérapie externe, les positionnements du patient et des faisceaux doivent être reproductibles d’une séance à l’autre afin de s’assurer que les doses sont délivrées selon la prescription médicale. Dans ce but, les accélérateurs sont équipés de systèmes de vérification faisant l’objet de contrôles qualité quotidiens ainsi que de calibrations périodiques, afin de vérifier ces positionnements. Ces contrôles qualité sont réalisés le matin lors du démarrage de l’appareil.

Le matin du 6 juillet 2023, les résultats du contrôle qualité quotidien ont conduit à devoir refaire une calibration de référence. L’événement déclaré est consécutif à une erreur lors de cette calibration de référence, qui a provoqué un décalage du positionnement des six patients traités ce jour-là. Ce décalage a été détecté en fin de journée par le physicien médical, lors de la réalisation des contrôles qualité préalables au traitement des patients débutant leur radiothérapie les jours suivants. Le physicien a alors procédé à une recalibration de l’appareil afin de corriger le décalage pour la prise en charge des patients prévus le lendemain.

Les dossiers des six patients traités avec le décalage ont été revus afin d’évaluer l’impact sur leur traitement. L’écart de dose entre la dose prescrite et la dose délivrée est minime pour cinq d’entre eux (inférieur à 2 %) mais présente un écart de dose de l’ordre de 10 % pour le dernier. Cependant, aucune conséquence clinique n’est attendue pour l’ensemble des patients, qui ont été informés.

Compte tenu de l’erreur sur la calibration et du nombre de patients concernés, l’ASN classe cet événement au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de la détection de l’événement, l’établissement a sensibilisé les professionnels aux procédures de contrôles qualité quotidiens. Une nouvelle formation par le fournisseur du système de contrôle de positionnement a également été organisée pour l’ensemble des utilisateurs.

L’ASN examinera avec attention les actions correctives proposées et vérifiera leur mise en œuvre effective dans le cadre de ses actions de contrôle.

L’ASN rappelle également que l’étalonnage et la calibration des dispositifs médicaux est une étape critique pour la sécurité des soins et invite les services de radiothérapie à questionner leurs pratiques à partir de la fiche retour d’expérience n° 10 « Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules » du 25/04/2022.

Publié le 25/04/2022

10 - Erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules

Une erreur d’étalonnage d’un accélérateur linéaire de particules a entraîné un écart sur la dose délivrée par l’accélérateur pendant dix mois.
Un centre partage son analyse et ses pistes pour réduire le risque d’erreur lors d’un étalonnage d’accélérateur.