Surdosage au niveau d’un organe à risque lors d’une seconde radiothérapie externe
La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession [1].
Le 11 mai 2023, l’Institut Paoli Calmettes à Marseille a déclaré à l’ASN un événement significatif en radioprotection survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit pour un patient un surdosage de rayonnements ionisants au niveau d’au moins un organe à risque.
L’événement déclaré est consécutif à la prise en charge d’un patient pour une radiothérapie externe, entre mars et mai 2023, après un premier traitement pour une autre pathologie au niveau de la même zone du corps, entre décembre 2021 et mars 2022. Le second traitement a donc conduit à une ré-irradiation d’une partie de la zone déjà irradiée lors du premier traitement (zone dite « de recoupe »), sans que le surdosage ait été identifié avant de délivrer le nouveau traitement.
Cette erreur a été détectée le 10 mai 2023, avant la fin du traitement du patient concerné.
A ce stade de l’analyse, le cumul des doses délivrées lors des séances de radiothérapie pour les deux traitements a conduit, pour au moins un organe à risque, au niveau de la zone de recoupe des deux traitements, à la délivrance d’une dose supérieure d’environ 40 % par rapport à la contrainte de dose définie pour cet organe.
Le patient a été informé de cet événement par l’établissement, qui a mis en place un suivi médical approprié.
Compte tenu de la surexposition avérée et des effets secondaires potentiels, l’ASN classe cet événement au niveau 2 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité [2]. Ce classement est susceptible d’évoluer dans le cadre du suivi du patient.
L’analyse des causes profondes de cet événement est en cours par le centre. Des premières réflexions ont été engagées sur les barrières techniques et organisationnelles en place pour limiter le risque de survenue d’un événement de ce type dans le cadre d’une ré-irradiation. L’établissement doit transmettre à l’ASN sous deux mois un compte rendu incluant l’analyse approfondie ainsi que les actions correctives prévues, dont l’efficacité devra être vérifiée par le centre.
L’ASN rappelle que le bulletin sur la sécurité du patient de juin 2020 « Antécédents de radiothérapie» souligne les enjeux liés à la prise en charge des patients qui bénéficient de plusieurs radiothérapies au cours de leur vie et dresse des pistes de progrès. L’identification de ce risque dans l’analyse a priori, la mise en place de barrières de sécurité et leur évaluation régulière, la constitution des dossiers techniques complets et leur archivage, et le questionnement du patient, constituent notamment des points d’attention.
[1] Les contraintes de dose font l’objet de recommandations dites « Recorad » de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO) ; elles sont régulièrement réévaluées et mises à jour en fonction du développement des connaissances médicales.
[2] Le niveau 2 de cette échelle correspond à des effets secondaires modérés, inattendus ou imprévisibles engendrant une altération minime ou nulle de la qualité de vie.
Date de la dernière mise à jour : 29/06/2023
Classement de l’incident (ASN-SFRO)
Niveau 2
Incident