Groupe de Radiothérapie et d’Oncologie des Pyrénées (GROP) - Pau (64) - Incident de radiothérapie externe de niveau 2

Le 18 juin 2010, l’ASN a été informée d’un incident détecté le 16 juin 2010 par l’unité de radiothérapie de Pau du Groupe radiothérapie et d’Oncologie des Pyrénées (GROP) de Pau. Cet incident est consécutif à une erreur de transmission de données entre deux logiciels utilisés pour la réalisation des traitements.

Ce dysfonctionnement a conduit à une irradiation plus importante que prévue sur une zone limitée du fait de la superposition des faisceaux de rayonnements utilisés au cours des premières séances de traitement du patient.

L’incident a été détecté lors du suivi médical périodique, lequel a mis en évidence des réactions cutanées d’intensité inhabituelle. Le patient bénéficie depuis d’un suivi médical adapté.

L’analyse réalisée par le centre a permis d’identifier l’erreur logicielle à l’origine de la superposition des faisceaux. Le fournisseur du logiciel impliqué par ce dysfonctionnement a été informé des problèmes rencontrés et un signalement de matériovigilance a été effectué auprès de l’AFSSAPS.

La division ASN de Bordeaux a mené une inspection, le jeudi 24 juin afin d’examiner les circonstances de cet événement, ses causes et les actions correctives proposées par le service de radiothérapie.

Compte tenu de la surexposition constatée et des effets observés à ce jour, l’ASN classe provisoirement cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO [1]* des événements en radiothérapie qui en compte 8 (de 0 à 7).

Pour en savoir plus :

- Consulter l’échelle ASN-SFRO

[1]L’échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d’une procédure médicale de radiothérapie externe. A l’issue de 12 mois d’expérimentation, l’échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008.