Erreur de traitement lors d'une radiothérapie

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 1^er octobre 2014 par l'Institut Jean Godinot à Reims d'un incident concernant une erreur de traitement sur un patient survenu lors d'une radiothérapie de la sphère ORL.

La radiothérapie a été partiellement réalisée du côté gauche alors que le traitement aurait dû être délivré sur la région anatomique similaire située du côté droit. Cette erreur, dite de latéralité, a été reproduite pendant 10 séances pour un traitement qui comprenait initialement 25 séances.

Le patient a été informé de cette erreur et son traitement a été révisé pour traiter le côté prévu. Le patient fait en outre l'objet d'un suivi médical par l'Institut Jean Godinot pour évaluer et prendre en charge les éventuelles lésions induites par cette erreur d'irradiation.

Lors de la définition des volumes à traiter, l'identification du volume cible ganglionnaire a été effectuée sur le côté opposé à celui prescrit. Les contrôles réalisés postérieurement à cette étape et avant le début du traitement n'ont pas permis de détecter cette erreur.

L'Institut Jean Godinot a pris immédiatement des mesures pour renforcer les contrôles ayant trait notamment au contrôle de la latéralité.

L'ASN a par ailleurs procédé à une inspection du centre le 06 novembre 2014 qui a concerné en partie les circonstances de survenue du présent incident et les dispositions mises en œuvre pour éviter le renouvellement d'un incident de même nature. L'ASN a demandé à l'Institut Jean Godinot d'approfondir et d'élargir ses réflexions pour mieux définir les étapes de contrôles tout au long de la préparation et la délivrance des traitements (identification des étapes de contrôle, des points de contrôle, des acteurs en charge du contrôle et de la traçabilité associée).

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO.