Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière - Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe

Le traitement prévoyait l’irradiation successive de quatre zones distinctes. Lors du positionnement de la table pour le traitement de la troisième localisation, le personnel du service a constaté que les coordonnées retenues pour le traitement de la première zone étaient erronées. En conséquence, un volume a reçu une dose plus de 2 fois supérieure à la valeur initialement programmée.

Le centre précise que l'état du patient, qui bénéficie d'un suivi particulier, est actuellement satisfaisant.

A la suite de la détection de cette erreur, le centre a mis en place les premières mesures correctives, dont la double vérification de la position latérale du patient dès lors que plusieurs zones doivent être traitées. De plus, le centre étendra prochainement la vérification du positionnement du patient par imagerie à ce type de traitement.

L’ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées à la suite de cet incident et a considéré qu'elles sont de nature à limiter les risques de répétition d'un tel événement. A l'occasion de la prochaine inspection annuelle du service de radiothérapie du Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, l'ASN vérifiera la mise en œuvre effective de ces mesures correctives.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN/SFRO qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.