Erreur de positionnement d'un patient lors d'un traitement par radiothérapie externe

Cet incident est dû à une erreur de repérage des structures anatomiques (confusion entre deux vertèbres) sur les images utilisées pour le contrôle du positionnement avant chaque séance.

L’erreur a été détectée au moment du contrôle précédant la 5ème séance. 20 Gy ont ainsi été délivrés dans un volume sain non prévu par le traitement.

A la suite de cet événement, le CHU a mis en place les premières mesures correctives. Les pratiques relatives aux images de positionnement ont été modifiées pour prendre en compte davantage de repères osseux. En outre, une double vérification des images est dorénavant réalisée.

L’ASN a examiné les mesures correctives proposées à la suite de cet incident et considère qu'elles sont de nature à limiter les risques de survenue d'un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie du CHU Henri Mondor.

L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.