Centre de physiothérapie du Rouget à Sarcelles (95) : erreur dans le déroulement du traitement d’un patient

Le 30 juillet 2009, l’ASN a été informée par le Centre de physiothérapie du Rouget à Sarcelles (95) d’une erreur dans le déroulement du traitement d’un patient.

Les séances du traitement n’ont pas été planifiées conformément à ce qui était prévu. La préparation du dossier n’a pas fait l’objet d’une vérification par une personne différente de celle l’ayant préparé, contrairement aux pratiques habituelles du centre. En outre, la vérification des doses délivrées en cours de traitement n’a pas été effectuée correctement, et n’a ainsi pas permis de détecter l’événement plus tôt. Par conséquent, une dose quotidienne supérieure à celle prescrite a été délivrée pendant 13 séances.

L’erreur a été détectée à la suite de l’apparition de réactions cutanées d’intensité inhabituelle liées au surdosage quotidien. Le traitement a été aussitôt suspendu puis poursuivi en prenant en compte les doses délivrées au cours des 13 premières séances. Le centre précise que l’état du patient, qui bénéficie d’un suivi particulier, est actuellement satisfaisant.

L'ASN a procédé à une inspection le 22 septembre 2009 afin d’examiner plus précisément les circonstances de l'événement et les premières mesures correctives prises par le centre. L’ASN a demandé au centre d’approfondir l’analyse de cet événement afin d’en identifier les causes profondes et de mettre en place l’ensemble des actions visant à éviter qu’un événement de cette nature ne se reproduise.

L’ASN classe cet incident au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO* des événements en radiothérapie qui en compte 8.