Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit

Le 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.

La curiethérapie à haut débit de dose met en œuvre une source radioactive, d’iridium 192 dans la majorité des cas, présentant une activité élevée (450 GBq). Cette source est appliquée pendant un temps très court à l’intérieur du corps à proximité de l’organe ou des cellules à traiter. Cette technique permet de concentrer les doses de rayonnements ionisants sur le volume tumoral en préservant les tissus sains environnants.

L’événement est dû à une confusion entre la dose totale et la dose par fraction. Plusieurs écarts au référentiel interne, mis en évidence lors de l’analyse a posteriori, ont conduit à la répétition de l’erreur lors de la deuxième séance.

L’erreur a été détectée à la fin du traitement le 12 juillet 2017.

À la suite de cet événement, le service a mis en place des mesures correctives. Les pratiques de contrôle des doses délivrées aux patients ont été modifiées au sein du service. Les paramètres relatifs au traitement, définis par un premier physicien médical, font dorénavant l’objet d’une vérification par un autre physicien. Dans un deuxième temps, un radiothérapeute valide le plan de traitement.

En outre, le service a également procédé à une revue de tous les dossiers de curiethérapie afin de s’assurer qu’aucun autre patient n’ait été concerné par une erreur similaire.

L’ASN a examiné les mesures correctives proposées et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service de curiethérapie du CHU de Bordeaux, qui permettra également de contrôler les mesures générales prises par le groupe hospitalier pour assurer la radioprotection des patients.

Compte tenu de la surexposition avérée de la patiente et des effets secondaires possibles, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO* des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.