Erreur de prescription ayant conduit à la délivrance d’un traitement complet de radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur une localisation erronée.

La radiothérapie en conditions stéréotaxiques est une méthode de traitement qui vise à irradier à forte dose, avec une précision millimétrique, des lésions inaccessibles chirurgicalement, par de nombreux faisceaux de très petite taille convergeant vers le volume cible à traiter.

L’événement est dû à une erreur de prescription, qui a conduit à traiter une lésion nodulaire existante mais controlatérale à la lésion visée, alors que les éléments de diagnostic et les conclusions de la réunion de concertation pluridisciplinaire préalables au traitement indiquaient bien la bonne localisation.

L’événement a été détecté le 23 janvier 2023, lors de la réalisation d’un examen d’imagerie visant à préparer une consultation de suivi post-traitement du patient dans le service de radiothérapie.

Considérant que la totalité du traitement a été délivrée sur une lésion controlatérale au volume cible, l’ASN classe cet événement au niveau 2 de l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

À la suite de cet événement, le service a mis en place plusieurs actions correctives. La préparation des traitements stéréotaxiques de l’établissement a été renforcée, entre autres, par la mise en place d’une procédure écrite de vérification de la cohérence de la prescription médicale, des conclusions des réunions de concertation pluridisciplinaires, des courriers d’échange entre les divers professionnels médicaux et du dossier du patient. Par ailleurs, l’établissement a mis en place un questionnement systématique du patient sur la latéralité du traitement à des étapes clés de sa prise en charge.

En outre, de nouvelles séances de radiothérapie ont été programmées pour la prise en charge de la lésion initialement visée.

L’ASN a examiné les actions correctives proposées et considère qu’elles sont de nature à limiter les risques de survenue d’un événement similaire. Leur mise en œuvre sera vérifiée lors de la prochaine inspection du service de radiothérapie IRIDIS Marseille, en particulier la procédure de vérification de la cohérence de la prescription. Les mesures générales prises par le groupe hospitalier pour assurer la radioprotection des patients et des travailleurs seront également contrôlées.