Surexposition suspectée d’un travailleur au-delà de la valeur limite annuelle d’exposition

Publié le 14/04/2023

CHU Caen 14000 Caen

Le 08/02/2023, Le Centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen a déclaré à l’ASN un événement significatif relatif à la surexposition du dosimètre trimestriel à lecture différée d’une manipulatrice en électroradiologie (MERM) exerçant au scanner.

Début février 2023, le CHU de Caen a été informé par le laboratoire de dosimétrie Landauer d’un dépassement de la limite des 20 mSv sur 12 mois glissants pour une MERM affectée au scanner. Ce dépassement de la limite réglementaire provient principalement de la dose enregistrée par le dosimètre à lecture différée pour le second trimestre de l’année 2022, proche à elle seule de la valeur de 20 mSv.

A la suite de cet événement, des investigations ont été menées par le Conseiller en radioprotection du CHU afin d’identifier les causes d’une telle exposition, alors que la dose susceptible d’être intégrée sur ce type de poste est très largement inférieure. Les investigations, notamment avec mesures radiologiques au niveau des postes de travail, n’ont pas permis d’apporter d’explication cohérente à une telle surexposition.

Par ailleurs, un rapport d’expertise de la part du laboratoire de dosimétrie Landauer confirme que le dosimètre a été exposé par une personne en mouvement, ce qui écarte la possibilité de l’oubli dudit dosimètre à proximité du statif du scanner.

Enfin, le CRP a relevé que la MERM n’ayant pas porté de manière pérenne son dosimètre opérationnel sur le trimestre considéré, la comparaison entre les doses enregistrées par le dosimètre à lecture différée et le dosimètre opérationnel n’apporte pas d’élément exploitable.

La valeur anormalement élevée enregistrée par le dosimètre à lecture différée reste donc à ce jour inexpliquée, et ne peut être mise en relation avec une source d’exposition identifiée de l’environnement de travail.

Face aux incertitudes qui demeurent concernant les conditions d’exposition de ce dosimètre, et par souci de précaution, le médecin du travail a décidé de d’enregistrer la dose comme ayant été reçue par la manipulatrice.

En raison du dépassement de la limite annuelle d’exposition aux rayonnements ionisants d’un travailleur, l’ASN classe cet évènement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologique, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Afin de préserver la santé de la MERM concernée, qui n’a jamais fait l’objet d’un dépassement de dose efficace au cours des années précédentes, le CHU de Caen a décidé d’affecter celle-ci provisoirement à un poste ne comportant aucune exposition aux rayonnements ionisants.

 

Date de la dernière mise à jour : 14/04/2023

Classement de l’incident (INES)

Niveau 1

Anomalie