Perte de fils d’iridium lors d’une curiethérapie interstitielle cutanée

Le 5 mars 2012, le Centre Paul Strauss à Strasbourg a déclaré à l’ASN un incident relatif à une perte de fils d’iridium à la fin d’un traitement par curiethérapie interstitielle cutanée. Ces fils ont été retrouvés le lendemain de leur perte. Cet incident, sans conséquences sanitaires, a mis en évidence des erreurs organisationnelles et humaines dans le service concerné.

La curiethérapie interstitielle consiste à implanter des sources radioactives (généralement des fils d’iridium 192) à l’intérieur des tissus à irradier (peau, lèvre, sein, etc.) directement au contact des tumeurs afin de détruire les cellules cancéreuses tout en limitant l’irradiation des tissus sains. Les sources sont retirées quelques jours plus tard.

Le 1er mars 2012, lors du retrait des fils d’iridium 192 de la joue d’une patiente à la fin de son traitement, le radiothérapeute a fait une fausse manipulation qui a conduit à la perte de deux fils, sans qu’il ne s’en aperçoive. La présence d’un fil d’iridium 192 dans la chambre de la patiente a été détectée le lendemain matin lors de contrôles de routine. Suite aux recherches engagées, l’autre fil a été retrouvé dans une salle d’attente d’un service voisin.

L’analyse de cet évènement par le service de curiethérapie conclut :

• à une très faible surexposition probable de la patiente due au fil retrouvé dans sa chambre. Le service a indiqué qu’à ce jour la patiente ne présente pas d’effets révélateurs d’un contact direct sur la peau en dehors de la zone traitée.
• à une très faible exposition des personnes ayant transité par la salle d’attente dans laquelle a été retrouvé le deuxième fil (patients et travailleurs du centre). Les niveaux d’exposition estimés permettent d’écarter tout risque de conséquences potentielles

Après réception de la déclaration, l’ASN a demandé de nombreuses informations complémentaires sur le déroulement de ce dysfonctionnement. Les investigations menées par le service ont mis en évidence des causes de nature organisationnelle et humaine pour cet incident. Des mesures correctives ont été décidées et mises en place, dont notamment le renforcement des procédures utilisées pour la pose et dépose des fils d’iridium et l’installation prochaine d’une balise de détection de rayonnement en sortie de chambre de traitement. Leur mise en œuvre effective sera vérifiée lors de la prochaine inspection conduite par l’ASN.

En raison de la perte de sources radioactives, cet événement est classé par l’ASN au niveau 1 de l'échelle INES* qui en comporte 7.

* Cette échelle permet de classer des événements de radioprotection affectant des travailleurs, le public ou l'environnement.