L’Autorité de sûreté nucléaire enquête sur l’accident de cardiologie interventionnelle au CH de Lagny sur Marne (77)

Le 23 février 2012, l’ASN a été informée d’un accident survenu dans le cadre de la prise en charge d’un patient dans l’unité de coronarographie et d’angioplastie¹ du centre hospitalier de Lagny sur Marne, en cardiologie interventionnelle.

Une nécrose² est apparue chez un patient au terme de six angioplasties coronaires itératives, particulièrement longues et complexes, échelonnées de mars à décembre 2011. Un suivi médical adapté du patient a été mis en place. L’ASN a saisi l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) afin de procéder à une reconstitution de dose reçue par le patient et d’émettre un avis sur l’évolution clinique de la lésion radio-induite.

L'ASN a procédé à une inspection le 5 mars 2012 afin d’identifier les défaillances ayant pu conduire à la survenue de l’événement et d’examiner les premières mesures correctives mises en place.

Les premiers éléments recueillis lors de l’inspection révèlent que les effets indésirables résultent, d’une part, des modalités d’utilisation de l’appareil, et d’autre part, des conditions de réglage, non optimisées. Par ailleurs, des défaillances ont été constatées dans le suivi médical du patient par méconnaissance des doses successives délivrées et donc du risque associé.

Le centre a lancé, immédiatement après l’accident, plusieurs actions visant à améliorer la mise en œuvre du principe d’optimisation des doses délivrées et le suivi radiologique à court et moyen terme des patients opérés.

Une nouvelle inspection est programmée le 16 avril 2012 afin d’examiner de façon approfondie les pratiques de l’unité de coronarographie et d’angioplastie du CH de Lagny sur Marne, au regard des bonnes pratiques existantes.

L’ASN indique que cet évènement peut être classé à un grade 4 de gravité sur l’échelle américaine des effets indésirables liés aux soins (échelle CTCAE³), qui en compte 5.

1. L'angioplastie coronaire est une technique de reperméabilisation d’une artère coronaire, artère nourricière du cœur. L’opérateur utilise les rayonnements ionisants pour guider ses gestes (scopie et radio-cinéma) et vérifier les résultats de l’intervention.

2. Mort cellulaire, destruction d’un tissu organique.

 3. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) and Common Toxicity Criteria (CTC) : http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf