L’ASN reclasse au niveau 1 un événement significatif impliquant les transports relatif à l’expédition par un service de médecine nucléaire de 2 colis contaminés

Ces deux colis ont été expédiés par le service de médecine nucléaire du Centre Cardiologique du Nord à Saint-Denis (93200), et leur transport a été réalisé par deux transporteurs différents. Il s’agissait d’emballages vides ayant contenu des substances radioactives, en l’occurrence du fluor-18 destiné à des examens diagnostiques, et devant retourner au fournisseur. L’analyse de la contamination de chacun des deux colis, réalisée par la société PETNET SOLUTIONS lors de leur réception, a permis d’identifier une contamination au technétium-99m. Or la société  PETNET SOLUTIONS ne fournit pas de technétium-99m, et les deux sociétés de transport concernées acheminent exclusivement des colis contenant du fluor-18. Le service de médecine nucléaire expéditeur des deux colis, qui manipule dans ses locaux du technétium-99m en plus du fluor-18, est donc très probablement à l’origine de cet événement.

Compte tenu du niveau de contamination mesuré, les deux transporteurs ayant assuré l’acheminement de chacun des deux colis contaminés sont susceptibles d’avoir été exposés à une dose équivalente allant jusqu’à  63 mSv, au niveau de leurs mains. Cette exposition étant inférieure au quart de la valeur limite annuelle réglementaire ^[1], l’ASN a classé dans un premier temps cet événement au niveau 0 de l’échelle INES.

La gestion des suites de cet événement par le service de médecine nucléaire a montré de nombreuses faiblesses :

• Dans les suites immédiates de la découverte de la contamination des colis, le service n’a pas été en mesure de présenter les éléments démontrant l’absence de contamination des colis lors de la remise aux deux transporteurs, des lieux de travail et des professionnels travaillant dans ses locaux au moment de l’événement ;
• Le compte rendu d’analyse approfondie de l’événement, devant présenter les mesures correctives et préventives de nature à empêcher son renouvellement, et devant être remis dans un délai de deux mois, n’a été transmis à l’ASN que six mois après l’événement et après relance ;
• Une inspection de l’ASN, conduite le 6 décembre 2022 dans le cadre du contrôle des suites données à l’événement, et portant sur les dispositions et mesures correctives prises par le service en tant qu’expéditeur et destinataire de colis contenant des substances radioactives, a mis en évidence le caractère superficiel de l’analyse réalisée et l’insuffisance des mesures correctives mises en place. En particulier, seules les causes immédiates ont été traitées, et aucune analyse n’a porté sur les causes profondes techniques, humaines et organisationnelles, ni sur les défaillances des barrières de sécurité. Et bien qu’une formation sur la réglementation relative au transport de substances radioactives ait été dispensée aux professionnels au mois de novembre 2022, les inspecteurs ont constaté que la procédure de préparation des colis reste incomplète au regard des exigences réglementaires, et que l’enregistrement des contrôles radiologiques réalisés avant l’expédition des colis demeure partiel. Le service de médecine nucléaire n’est donc toujours pas en mesure de garantir la non contamination des colis qu’il expédie.

Du fait du défaut d’analyse approfondie de l’événement par le service de médecine nucléaire à l’origine de cet événement et des interrogations de l’ASN concernant le défaut de culture de sûreté de ce service, l’ASN reclasse au niveau 1 de l’échelle INES cet événement.

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