Irradiation incidentelle d’un travailleur d’une entreprise extérieure dans une salle de radiothérapie au centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse à Caen (14)

L’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 8 août 2014 par le centre régional de lutte contre le cancer François Baclesse (CFB) d’un incident survenu dans le service de radiothérapie externe.

Le 6 août 2014, le technicien d’une entreprise extérieure est intervenu pour procéder au réglage de la climatisation dans une des salles d’irradiation du service de radiothérapie externe du CFB. Cette intervention, planifiée en dehors des horaires de fonctionnement de l’accélérateur, entre 7h00 et 9h00, a duré plus longtemps que prévu.

Dans un contexte général de forte contrainte liée au respect des délais, un physicien du service de radiothérapie externe a démarré l’accélérateur à 8h30 (sans émission de rayons X). Il est revenu à 9h40 afin de réaliser la procédure de chauffe (avec émission de rayons X). Lors du contrôle préalable à cette étape, le physicien n’a pas détecté la présence du technicien dans la salle d’irradiation et a initié l’émission de rayons X. Le physicien s’est rendu compte après environ deux minutes de la présence du technicien par l’intermédiaire de l’écran de vidéo-surveillance et a immédiatement arrêté l’émission de rayons X.

Des mesures ont été immédiatement réalisées par la personne compétente en radioprotection (PCR) du CFB afin d’évaluer la dose susceptible d’avoir été reçue par le technicien. Une évaluation de cette dose prenant en compte des marges excédentaires importantes se révèle très inférieure à la limite réglementaire annuelle fixée à 1 mSv pour toute personne du public.

Le vendredi 12 septembre 2014, l’ASN a conduit une inspection[1] au sein du service afin de contrôler l’avancement de la mise en œuvre des actions correctives prévues par le CFB à la suite de cet évènement. Ces actions correctives conduisent à renforcer le processus d’accueil des intervenants d’entreprises extérieures, notamment au moyen d’un livret d’accueil, ainsi qu’à installer un verrouillage par clé empêchant l’émission de rayons X lors de toute intervention d’une personne dans une salle d’irradiation. La mise en œuvre de ces actions, qui apparaissent pertinentes, sera contrôlée lors de la prochaine inspection du service, prévue le 8 octobre 2014.

Les conséquences dosimétriques réelles de cet événement pour le technicien s’avèrent faibles ; néanmoins, au regard de la robustesse insuffisante des lignes de défense alors disponibles, cet événement a été classé par l’ASN au niveau 1 de l’échelle INES.

[1] Inspection de la radioprotection n°INSNP-CAE-2014-1437