Centre hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes (Essonne) - Incident de médecine nucléaire

L’ASN a été informée le 4 septembre 2009 d’un incident survenu dans le service de médecine nucléaire du centre hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes (91) : un patient admis pour un examen à visée diagnostique a reçu par erreur une dose thérapeutique d’iode 131 (radioactif).

Cet incident est lié à la présence simultanée dans le service de deux patients portant le même nom de famille ; l’absence de vérification du prénom et de la date de naissance des patients a conduit à l’administration de l’iode 131 au patient non concerné.
La détection rapide de l’erreur a permis au centre de prendre des mesures pour limiter la fixation de l’iode 131 au niveau de la thyroïde. La dose reçue par le patient est en cours d’estimation.

Le centre hospitalier estime que cette erreur aura pour conséquence l’ablation partielle de la thyroïde du patient, qui devra probablement suivre à vie un traitement hormonal substitutif.

Dans le cadre du renouvellement de l’autorisation du service et à la suite de cet incident, l’ASN a procédé à une inspection le 25 septembre 2009, a suspendu le fonctionnement du service et a examiné les mesures correctives proposées à la suite de cet incident. L'ASN considère que ces mesures sont de nature à limiter les risques de répétition d'un tel événement. Leur mise en œuvre effective ainsi que celle des mesures demandées à la suite de l’inspection du 30 décembre 2008 seront vérifiées dès que le service sera de nouveau autorisé par l’ASN à détenir et utiliser des sources radioactives.

La médecine nucléaire est la spécialité médicale qui utilise des sources radioactives (sous forme liquide le plus souvent) directement administrées au patient à des fins diagnostiques (imagerie par scintigraphie) ou thérapeutiques.