Défaillance d’un gammagraphe dans une salle dédiée à la radiographie

La société Manoir Pitres réalise, dans le cadre de ses activités de fabrication d’assemblages de tuyauteries, des contrôles qualité par radiographie industrielle dans des salles dédiées de son usine de Pitres. À cette fin, elle utilise notamment des appareils (gammagraphes) de type « GAM 80 » qui contiennent une source radioactive scellée d’iridium-192 de haute activité. La réalisation des radiographies est parfois sous-traitée. Dans ce cadre, la société Manoir Pitres fait régulièrement appel à la société Mistras Group, basée en Seine-Maritime.

Ainsi, le 16 novembre 2022, alors qu’il effectuait le contrôle d’une soudure au moyen d’un gammagraphe appartenant à la société Manoir Pitres, un opérateur de l’entreprise Mistras Group a détecté une anomalie lors du retour de la source en position de sécurité. En effet, lorsqu’il a voulu vérifier si la source était bien en position de sécurité dans le projecteur, il s’est rendu compte que la télécommande présentait un jeu trop important et qu’un débit de dose anormalement élevé était mesuré par la balise de détection installée dans la salle. Il a stoppé son activité et a rapidement informé un de ses collègues et la société Manoir Pitres.

Alors que les autorisations délivrées par l’ASN aux  sociétés Manoir Pitres et Mistras Group interdisent explicitement de manipuler un gammagraphe dont la source n’est pas en position de sécurité, les différents intervenants des deux sociétés ont décidé d’entrer dans la salle pour déposer des plaques de plomb sur le gammagraphe et retirer la gaine d’éjection.

Au cours de ces différentes interventions, les opérateurs de la société Mistras Group, puis de la société Manoir Pitres, tous équipés de dosimètres opérationnels et à lecture différée, ont été exposées à des doses relativement faibles, de quelques µSv pour le corps entier et de l’ordre de 10 mSv pour la main de l’opérateur ayant retiré la gaine d’éjection. Toutefois, ces interventions, décidées dans l’urgence alors que la situation radiologique ne le justifiait pas, ont fait prendre des risques inutiles aux opérateurs qui n’avaient aucune certitude sur la position réelle de la source et sur l’état du gammagraphe. Par ailleurs, ces interventions ont également eu pour conséquence de compliquer l’intervention spécifique destinée à résoudre la défaillance du gammagraphe.

Cet incident n’a pas eu de conséquences importantes pour les travailleurs, la population et l’environnement. Toutefois, en raison de la défaillance d’un des dispositifs de sûreté de l’appareil et d’actions inappropriées, l’ASN classe cet événement au niveau 1 de l’échelle INES (échelle internationale des événements nucléaires et radiologiques, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité).

Afin de mieux comprendre le déroulement de cet événement et notamment l’enchaînement des opérations qui ont conduit à l’action inappropriée de retrait de la gaine d’éjection du gammagraphe, la division de Caen de l’ASN a réalisé une inspection chez Manoir Pitres le 29 novembre 2022. Cette inspection a été complétée par une deuxième inspection qui a consisté en l’audition des opérateurs et du conseiller en radioprotection de l’entreprise Mistras le 9 décembre 2022.

Les lettres de suite de ces inspections sont consultables sur le site Internet de l’ASN : Lien vers les inspections :

L’ASN rappelle l’obligation, pour tous les utilisateurs de gammagraphe, de respecter la conduite à tenir face à une situation de perte de contrôle d’une source de gammagraphie. Dans un premier temps, il convient d’interdire toute manipulation du gammagraphe et de mettre en place rapidement un périmètre de sécurité pour éviter toute surexposition aux rayonnements ionisants. Dans un second temps, les ressources internes à l’entreprise, ainsi que celles du fournisseur de l’appareil, doivent être mobilisées pour analyser la situation et élaborer un scénario d’intervention en vue de remettre en sécurité la source radioactive. Un tel scénario doit être soumis, préalablement à sa mise en œuvre, à l’approbation de l’ASN.

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