Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur de modélisation

La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des principales techniques employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à utiliser des rayonnements ionisants, générés par un accélérateur de particules, pour détruire les cellules cancéreuses. Les rayonnements ionisants sont administrés sur la zone à traiter en plusieurs fractions, lors de séances successives.

Afin de préparer le traitement d’un patient, le médecin radiothérapeute définit les doses d’irradiation qui doivent être délivrées sur les cellules cancéreuses (organes ou parties d’organes), appelés volumes cibles, tout en limitant l’irradiation des organes voisins, qui ne sont pas visés par le traitement.

Pour définir l’intensité et l’orientation des différents faisceaux de rayonnements ionisants qui permettront de traiter les cellules cancéreuses tout en préservant les tissus sains, une modélisation préalable est effectuée, tenant compte de la position de traitement du patient ainsi que de son environnement, par exemple la table de l’accélérateur où est positionné le patient au cours de son traitement.

L’événement déclaré est consécutif à une erreur de modélisation informatique de la table de traitement, au niveau de la position de la tête du patient, dans le système informatique de planification dosimétrique.

Cette erreur, détectée le 24 juin 2022 par l'établissement, a eu pour conséquence un surdosage de 1 à 2% des rayonnements délivrés lors des séances de radiothérapie externe réalisées sur cet accélérateur, pour les 146 patients traités pour des cancers localisés au niveau du crâne ou de la zone ORL pendant la période allant du 15 juin 2018 au 24 juin 2022. Sur ces 146 patients, quatre étaient en cours de traitement au moment de la détection de l’erreur.

Dès la détection de l’erreur, la correction de la modélisation de la table a immédiatement été réalisée et les dosimétries des quatre patients en cours de traitement pour des cancers situés dans ces zones ont été recalculées. Pour trois d’entre eux, la fin du plan de traitement n’a pas été modifiée, l’écart de dose lié à l’erreur restant dans les tolérances des recommandations pour tous les organes. Pour le quatrième, compte tenu du surdosage évalué au niveau du tronc cérébral, le plan de traitement a été entièrement revu pour éviter toute conséquence clinique.

Un surdosage de 1 à 2 % par rapport à un plan de traitement reste généralement dans les tolérances acceptables. Cependant, pour s’assurer de l’absence de conséquences cliniques pour les patients, l’ASN a demandé à l’établissement de recalculer les dosimétries de tous les patients concernés.

En l’attente de ces éléments, compte tenu de la surexposition avérée et du nombre de patients concernés, l’ASN classe provisoirement cet événement au niveau 1 sur l’échelle ASN-SFRO des événements en radiothérapie, graduée de 0 à 7 par ordre croissant de gravité.

Selon le retour que fera l’établissement sur des potentielles conséquences cliniques sur les patients concernés, l’ASN pourrait réévaluer le classement de cet incident.