Fiches "Retour d'expérience" - Imagerie médicale

La combinaison d’une spécificité de conception de l’équipement et d’une méconnaissance des étapes de mise à l’arrêt et de remise en route d’un appareil de radiologie mobile entraine une exposition supplémentaire chez des enfants.

En 2020, un ESR concernant la surexposition d’une cohorte de 32 patients, dont 10 enfants, a été déclaré par un établissement de santé venant d’installer un nouveau scanner avec technologie spectrale pour son service d’urgence.

En 2019, des erreurs de choix du canal de calibration d’activimètres lors de la préparation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP) ont entrainé l’administration d’activités erronées et la surexposition de plusieurs patients.
Le retour d’expérience des deux centres concernés par ces événements est partagé pour prévenir ce type d’erreurs responsables d’erreurs d’activité administrée.

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique.
Cette fiche dresse l’état des lieux des fonctionnalités sensibles disponibles sur les scanners installés en France et sur les alarmes disponibles. Elle a été établie par le groupe de travail mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie.

En mars 2018, l’utilisation inappropriée de la fonctionnalité « 1 de plus » d’un scanner General Electric Optima CT660 a entraîné une surexposition très significative (> 1 Gy) d’une patiente enceinte et de son enfant à naitre lors d’un examen de scanographie diagnostique. Le groupe de travail, mis en place par l’ASN avec les professionnels de la radiologie, vous livre leurs recommandations opérationnelles, établies avec l’appui de l’IRSN.