Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er avril et le 30 juin 2011

Entre le 1er avril et le 30 juin 2011, 24 événements significatifs de radioprotection survenus en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences (notamment en termes d’organisation) et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces événements ont concerné, pour chacun d’eux, un seul patient.

La majorité des événements (14 sur 24) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue liée à :

• une application erronée de décalages prévus par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter ;
• une confusion avec d’anciens points de tatouage ;
• une interprétation erronée d’une image de référence utilisée pour le positionnement du patient.

Six événements concernent une erreur d’identification de patients par :

• confusion entre deux patients (patients homonymes, patient se présentant à la place d’un autre) ;
• erreur de protocole de traitement (homonymie, changement d’horaire non planifié dans le logiciel de traitement).

Trois événements concernent une erreur de dose liée :

• à l’utilisation d’une énergie du faisceau de traitement incorrecte ;
• à l’oubli d’un bolus lors de l’administration d’un traitement ;
• au fractionnement d’une dose de traitement différent de celui prescrit.

Enfin, un événement est dû à une erreur de mise en forme du faisceau par l’utilisation d’un cache inapproprié.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement effectuée par le centre.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté, notamment :

• à rappeler les consignes de vérification de l’identité du patient et au recours à la reconnaissance photographique ;
• à mettre en place une double vérification des centrages et à rappeler aux manipulateurs l'importance de la lecture des notes de positionnement avant l’installation d’un patient sur la table de traitement ;
• à agir au niveau de l’organisation des services :
  • en évitant les changements d’équipe lorsque le traitement d’un patient est en cours de réalisation ;
  • en recentrant l’activité des manipulateurs affectés aux postes de traitement aux tâches essentielles afin de limiter la perturbation de leur activité ;
  • en optimisant la planification des rendez-vous des patients afin d’améliorer la gestion des flux de patients.