Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er juillet et le 30 septembre 2009

Entre le 1er juillet et le 30 septembre 2009, 9 événements ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, sont néanmoins analysés pour en tirer les conséquences (notamment en termes d’organisation) et éviter qu’ils ne se reproduisent.

 Chaque événement n’a concerné qu’un seul patient.

 Cinq événements ont pour origine une anomalie du positionnement du patient due à :

• des points de repères mal positionnés ;
• un oubli de rotation de la table pour l’un des six faisceaux constitutifs du traitement ;
• pour un patient traité pour deux localisations en même temps, l’irradiation de la première localisation avec les faisceaux prévus pour la deuxième localisation ;
• l’utilisation des plaques de centrage d’un autre patient au cours d’une séance d’un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques¹ ;
• la non prise en compte pendant 4 séances d’un décalage prévu lors de la préparation.

Pour chacun des quatre premiers événements, une seule séance de radiothérapie était concernée.

Un événement a pour origine une erreur de mise en forme de faisceau due à l’utilisation, lors d’une seule séance, d’un champ plus large que prévu.

 Trois événements ont conduit à la délivrance d’une dose inappropriée due à :

• une distance erronée entre la source de rayonnement et le patient ;
• la mauvaise prise en compte de l’activité de la source dans le calcul du temps de traitement par curiethérapie, pour deux événements.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre, soit d’inspections spécifiques, soit d’inspections que l’ASN conduit régulièrement dans tous les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement réalisée par le centre.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté notamment à formaliser et préciser les modalités de repérage pour la mise en place du faisceau et à renforcer le contrôle de la mise en place du patient et du contenu de la feuille de traitement par une double vérification.

•  Voir les précédentes notes d’information trimestrielles

  ¹Technique utilisée à l’origine en neurochirurgie qui permet, grâce à un repérage très rigoureux de l'espace cérébral, de traiter un point très précis des structures cérébrales.