Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO entre le 1er janvier et le 31 mars 2011

Entre le 1er janvier et le 31 mars 2011, 30 événements significatifs de radioprotection survenus en radiothérapie dont un en curiethérapie, ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue pour la santé des patients, sont néanmoins analysés pour en tirer les conséquences (notamment en termes d’organisation) et éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces événements ont concerné, pour chacun d’eux, un seul patient.

La majorité des événements (21 sur 30) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue liée à :

• une application erronée de décalages prévus par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter ;
• une confusion avec d’anciens points de tatouage ;
• une interprétation erronée d’une image de référence utilisée pour le positionnement du patient.

Deux événements concernent une erreur de dose liée à :

• l’utilisation d’une énergie du faisceau de traitement incorrecte ;
• le déplacement de la gaine de transfert de la source de curiethérapie en cours de traitement.

Enfin, sept événements sont dus à une erreur de mise en forme du faisceau soit :

• par oubli d’un cache de protection,
• par l’utilisation d’un cache inapproprié,
• par le positionnement incorrect du collimateur multi-lames.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement effectuée par le centre.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté, notamment, à rappeler au personnel d’être vigilant et scrupuleux sur les consignes existantes en matière de positionnement du patient et du volume à traiter.

En outre, elles comportent des actions visant à :

• renforcer les procédures de vérifications de la position du patient et du volume à traiter par la mise en place, par exemple, d’une check-list de contrôle et la double vérification de la position des isocentres de traitement,
• consolider la procédure de validation des images de contrôle avant l’application de la séance de traitement.