Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er octobre et le 31 décembre 2013

Entre le 1^er octobre et le 31 décembre 2013, 35 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces 35 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique au cours d’un traitement de radiothérapie externe.

La majorité des événements (27/35) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant :

• d’une erreur de centrage par rapport au point de référence, ce dernier permettant de repérer la zone à traiter (24) ;
• d’un défaut d’utilisation d’un logiciel de repositionnement automatique de la table de traitement sur laquelle se trouve le patient (3) ;

4 événements ont conduit à une erreur dans la dose délivrée consécutive :

• à la non-prise en compte lors de la planification du traitement d’une modification de la prescription (2) ;
• au non-respect du fractionnement prescrit (1) ;
• à la non-prise en compte d’un traitement précédent (1).

3 événements concernent une erreur de patient notamment due à :

• une absence d’interface entre le logiciel de positionnement et celui du traitement qui a conduit à réaliser une séance de radiothérapie à un patient avec les paramètres de traitement d’un autre patient (1) ;
• la désorganisation du planning liée à la défection d’un patient, un autre patient ayant été traité avec les paramètres de traitement de celui qui ne s’est pas présenté (1) ;
• une défaillance technique ayant pour conséquence l’interruption d’une séance de traitement et la délivrance de ce même faisceau à un autre patient à  la remise en fonctionnement du dispositif (1).

Enfin, 1 événement concerne la mise en forme incorrecte du faisceau résultant de l’oubli d’un accessoire de traitement lors d’une séance de traitement.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils sont exploités dans le cadre d’un bulletin à l’attention des professionnels de la radiothérapie: « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 5, paru en décembre 2013, est consacré à  « La dosimétrie in-vivo ».

L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient et que les causes sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

• pour le positionnement du patient, à :
  • engager une action auprès du fournisseur du logiciel pilotant le positionnement de la table de traitement pour améliorer son ergonomie et ajouter des indications relatives au positionnement du patient ;
  • sécuriser la mise en place du patient en utilisant une « liste de vérification »(« to-do-list »), obligatoire quand le traitement comporte lors d’une même séance des localisations multiples.
• pour la dose prescrite, les mesures correctives ont consisté à :
  • ajouter des informations dans la prescription médicale ;
  • informatiser la prescription médicale avec validation du médecin pour éviter les erreurs de transcription ;
  • élaborer une note de service reprécisant les modalités de modification du plan de traitement pour les patients en cours d'irradiation.
• pour améliorer l’identitovigilance, les mesures correctives ont consisté à :
  • créer un dossier de patient fictif permettant de prendre connaissance des paramètres du logiciel pilotant la machine au lieu d’utiliser le dossier d’un patient existant au risque de garder ses réglages pour la séance de radiothérapie d’un autre patient.