Bilan trimestriel des événements en radiothérapie entre le 1er juillet et le 30 septembre 2013
Communiqué de presse
Entre le 1er juillet et le 30 septembre 2013, 36 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.
Ces 36 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique. 341 ont eu lieu au cours d’un traitement de radiothérapie externe et 2 lors d’un traitement de curiethérapie.
La majorité des événements (29/36) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant soit :
- d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (23) ;
- d’une erreur d’interprétation des images de contrôle (4) ;
- 2 événements sont survenus en curiethérapie : le premier est lié au déplacement du dispositif de traitement pendant le sommeil du patient, le second est lié à l’utilisation inappropriée d’un nouveau dispositif de traitement ayant pour conséquence la délivrance de la dose en dehors du volume prévu.
4 événements sont dus à une dose délivrée différente de celle prescrite résultant :
- d’une erreur de fractionnement de la dose (2) ;
- d’une erreur de contourage2 du volume à traiter (2).
2 événements concernent une mise en forme du faisceau incorrecte résultant :
- de la confection et de l’utilisation d’un accessoire de traitement inadapté au patient (1) ;
- du paramétrage incorrect du collimateur multi-lames modifiant le champ à irradier (1).
Enfin, 1 événement concerne une erreur de patient consécutif à la panne d’un logiciel permettant de tracer son identité.
Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils sont exploités dans le cadre d’un bulletin à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin élaboré périodiquement par l’ASN, en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 4, paru en avril 2013, est consacré à « Quels événements déclarer à l’ASN ? ».
L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient et que les causes sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle.
Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :
- pour le positionnement du patient :
- à nommer les faisceaux de façon plus explicite pour éviter les confusions lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs localisations sont traitées ;
- à définir comme repères des structures anatomiques bien visibles sur les images de centrage.
- pour l’identito-vigilance :
- en situation dégradée, à renforcer les points de contrôle de l’identité du patient (vérification de la photographie dans le dossier et de la concordance du nom du patient dans le logiciel de traitement).
- pour la géométrie du faisceau :
- à compléter l’affichage, sur la console de traitement, des paramètres de positionnement du collimateur.
- pour la dose prescrite :
- à ajouter un contrôle croisé lors de la dosimétrie, afin de vérifier le respect de la prescription de l’oncologue-radiothérapeute ;
- à créer une « check-list », afin de vérifier la concordance entre la prescription médicale et la dosimétrie ;
- à informatiser la prescription médicale et la validation de la dosimétrie par le médecin.
Pour en savoir plus :- Consulter les précédentes notes d’information trimestrielles |
1. Ces 36 événements significatifs de radioprotection correspondent à 81 séances délivrées. Chaque trimestre, plus de 400 000 séances sont délivrées en radiothérapie. (Source : INCA, Situation de la radiothérapie en 2011, juin 2012)
2. Action de dessiner le volume à traiter à partir d’une image de scanographie.
Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017