Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er avril et le 30 juin 2012

Entre le 1^er avril et le 30 juin 2012, 48 événements significatifs de radioprotection¹ en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans incidence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

Ces 48 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique. Un événement survenu en curiethérapie est dû au retrait pendant la nuit, par la patiente, du dispositif de traitement,.

La majorité des événements (41/48) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant d’une erreur :

• de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (20 événements) ;
• de localisation du champ à traiter (19 événements) ;
• de hauteur de table (2 événements).

4 événements concernent une erreur d’identification de patients consécutive à :

• une confusion entre deux patients (3 événements) ;
• une erreur dans l’utilisation d’un accessoire de traitement personnalisé (1 événement).

 2 événements concernent une erreur de dose liée à :

• un fractionnement de la dose de traitement différent de celui prescrit (1 événement) ;
• un nombre de séances de traitement supérieur à celui prescrit (1 événement) ;

 Enfin, un événement est dû à une erreur de mise en forme du faisceau par inversion de la forme du champ à traiter.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils sont exploités dans le cadre d’un bulletin² à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin élaboré périodiquement par l’ASN, en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN.

L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient ; les causes de ces écarts sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle.

Les mesures correctives pour la période considérée ont consisté à :

• rappeler les bonnes pratiques, qui consistent notamment à vérifier la position du patient à partir de la projection lumineuse des lasers à la surface de la peau du patient ;
• rappeler les modalités de contrôle croisé entre manipulateurs au pupitre de l’appareil de traitement ;
• revoir l’organisation du travail des manipulateurs au poste de traitement pour éviter des erreurs liés à des taches de co-activité ;
• mettre en place une check-list de vérification des données du traitement ;
• réaliser des images de contrôle du positionnement en double exposition après toute modification de traitement avec une validation obligatoire par un médecin ;
• modifier la procédure de saisie de l’identité du patient dans le logiciel de traitement pour éviter toute erreur d’identitovigilance.

1. Ces 48 événements significatifs de radioprotection correspondent à 124 séances de traitement de radiothérapie pour lesquelles une erreur s’est produite. Pour information, environ un million de séances sont délivrées chaque trimestre. 

2. http://www.asn.fr/index.php/Les-activites-controlees-par-l-ASN/Utilisations-medicales/La-radiotherapie/Bulletin-La-securite-du-patient