Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er janvier et le 31 mars 2012

Entre le 1er janvier et le 31 mars 2012, 30¹ événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans incidence attendue sur la santé des patients, sont néanmoins analysés afin d’identifier les mesures à mettre en place permettant de limiter la survenue d’événements similaires.

29 événements ont concerné un seul patient. Un événement, consécutif à une erreur d’identification, a concerné 2 patients.

La majorité des événements (19/30) a entraîné l’exposition d’une zone non prévue ayant pour origine une erreur :

• de décalage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (10) ;
• de localisation de la zone à traiter (5) ;
• de saisie de hauteur de table dans le logiciel de traitement (1) ;
• de position du patient (2) ;
• d’interprétation d’une image de référence (1) dans le logiciel de traitement.

Six événements concernent une erreur d’identification de patients consécutive à :

• une confusion entre deux patients (4) ;
• une erreur d’importation dans le logiciel de traitement de l’image de référence de positionnement du patient (1) ;
• une erreur d’identification de données associées au dossier de traitement (1).

Trois événements concernent une erreur de dose liée à :

• un fractionnement de la dose de traitement différent de celui prescrit (1) ;
• un nombre de séances de traitement supérieur à celui prescrit (1) ;
• une erreur de transcription sur la fiche de traitement de la dose délivrée (1).

 Enfin, deux événements sont dus à une erreur de mise en forme du faisceau par :

• un oubli d’un accessoire de traitement (1) ;
• une utilisation d’un cache mal positionné (1).

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. L’ASN examine systématiquement les mesures correctives proposées après l’analyse de l’événement effectuée par le centre.

Les mesures correctives pour les événements considérés ont consisté, notamment à :

• mettre en place des repères physiques fiables pour définir les volumes cibles ;
• vérifier de façon systématique la position du patient à l’aide d’un imageur embarqué sur l’appareil de traitement ;
• réviser les modalités de contrôle croisé entre manipulateurs au pupitre de l’appareil de traitement ;
• mettre en place une check-list de vérification de la prescription médicale par les dosimétristes ;
• définir plus précisément les étapes de la validation de la planification du traitement et mieux définir l’intitulé de chaque champ de traitement pour les traitements à localisations multiples.

[1] Ces 30 événements significatifs de radioprotection correspondent à 80 séances de traitement de radiothérapie pour lesquelles une erreur s’est produite. Pour information, environ un million de séances sont délivrées chaque trimestre.