Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er janvier et le 31 mars 2013
Communiqué de presse
Entre le 1er janvier et le 31 mars 2013, 42 événements significatifs de radioprotection1 en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO. Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.
Ces 42 événements ont concerné, pour chacun d’entre eux, un patient unique. 39 ont eu lieu au cours d’un traitement de radiothérapie externe et 3 lors d’un traitement de curiethérapie.
La majorité des événements (27/42) a pour origine une anomalie de positionnement du patient ayant entraîné l’exposition d’une zone non prévue et résultant soit :
- d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter (23) ;
- d’une erreur d’interprétation des images de contrôle (2) ;
- d’une erreur de saisie d’un paramètre dans le logiciel de traitement (2) ;
1 événement en curiethérapie est lié à l’état du patient, particulièrement agité pendant l’application du traitement.
7 événements concernent une erreur de mise en forme du faisceau résultant :
- de la mise en place incorrecte d’un accessoire de traitement, de son omission ou de l’utilisation de celui prévu pour un autre patient (6) ;
- de la confusion entre plusieurs champs à irradier (1).
4 événements concernent une erreur d’identification de patients consécutive à :
- une interversion entre deux patients (3) ;
- une erreur de sélection de dossier dans le logiciel d’enregistrement et de vérification des paramètres de traitement (1).
Enfin, 4 événements sont dus à une erreur de dose, lors d’une ou plusieurs séances, ou liés à une erreur de fractionnement de la dose.
Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils sont exploités dans le cadre d’un bulletin2 à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin élaboré périodiquement par l’ASN, en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 4 est consacré à « Quels évènements déclarer à l’ASN ? ».
L’ASN constate que les événements les plus fréquents sont liés à une anomalie de positionnement du patient, les causes sont essentiellement d’origine humaine et organisationnelle.
Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :
- pour le positionnement du patient :
- à réduire les tolérances sur les écarts admissibles de déplacement de la table lors du repositionnement ;
- à mettre en place une « check-list » de vérification du positionnement du patient ;
- à réaliser la séance de traitement après validation systématique des images de contrôles de (re)positionnement, en particulier pour les patients particulièrement agités ;
- à utiliser un seul logiciel d’enregistrement et de vérification des données au lieu de deux distincts ;
- pour l’identitovigilance :
- à ne sélectionner le dossier de traitement dans le système « Record & Verify »2 qu’après présentation, par le patient, de la convocation sur laquelle figurent des éléments d’identification tel qu’un code-barres.
- pour respecter la géométrie du faisceau et associée à l’utilisation des accessoires de traitement :
- à inclure un message informatique d’alerte en cas d’absence de l’accessoire de traitement.
Pour en savoir plus :
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1. Ces 42 événements significatifs de radioprotection correspondent à 64 séances délivrées. Chaque trimestre, plus de 400 000 séances sont délivrées en radiothérapie. (Source : INCA, Situation de la radiothérapie en 2011, juin 2012)
2. Logiciel de planification dosimétrique transmettant à l’accélérateur les données nécessaires à la réalisation du traitement, enregistrant les paramètres en fin de la séance de traitement et vérifiant la conformité des données d’entrée avec les données de sortie.
Date de la dernière mise à jour : 18/09/2017