Erreur de contourage en radiothérapie externe - contourage manquant au niveau de la jonction entre la moelle épinière et le tronc cérébral sur plusieurs coupes anatomiques concernant plusieurs patients.

La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants (rayons X principalement) pour détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements sont produits par un équipement dédié (accélérateur de particules) et émis sous la forme d’un faisceau homogène en énergie.

Le contourage est une étape du processus de prise en charge en radiothérapie consistant à délimiter les volumes anatomiques des organes à risques (à protéger) et ceux des volumes à traiter (tumeurs). En cas d’erreur de contourage des organes à protéger, notamment en cas d’oubli d’une partie du volume de ces organes, le logiciel de calcul de la dose ne tient pas compte des volumes non contourés, ce qui peut induire une surrirradiation de ces derniers lors du traitement.

Dans le cas de l’événement, le logiciel de contourage automatique, dans la version utilisée, ne joignait pas les volumes de la moelle épinière et du tronc cérébral, entraînant pour certains patients une non prise en compte, dans le calcul de dose, de volumes anatomiques à protéger.

L’établissement a réalisé une analyse rétrospective de l’ensemble des traitements de radiothérapie réalisés depuis la mise en place de ce logiciel de contourage automatique. Sur les 143 patients concernés, le surdosage à la moelle épinière par rapport à la prescription initiale a été modéré pour 5 patients (de 1 à +8%) et plus important (+ 46%) pour 1 patient. Toutefois, ces surdosages n’ont pas conduit à un dépassement des contraintes de dose de l’établissement qui fixe la dose à ne pas dépasser pour les organes à protéger. Par conséquent, aucun impact clinique n’est attendu par l’établissement pour l’ensemble des patients concernés, et l’ASNR classe cet événement au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, qui en compte 8, gradués de 0 à 7 par ordre croissant de gravité. Toutefois, l’ASNR attire l’attention des centres de radiothérapie sur cet événement compte tenu du nombre de patients concernés et de son caractère générique.

L’ASNR souligne la qualité de l’analyse systémique menée par l’établissement pour cet événement qui a pu être détecté grâce au travail de veille de sa cellule qualité sur les événements significatifs de radioprotection à l’échelle nationale. Il ressort de cette analyse et des éléments collectés lors de l’inspection qui a été menée par l’ASNR sur ce site le 14/10/2025, que l’établissement n’a pas conduit de démarche structurée d’analyse a priori des risques avant le déploiement de ce nouveau logiciel de contourage.

L’ASNR rappelle que la mise en place d’un logiciel de contourage automatique, au même titre que tout nouvel outil d’aide à la préparation des traitements de radiothérapie, doit faire l’objet d’une analyse a priori des risques pour prévenir le risque d’erreur de dose et de volume. Les résultats fournis par ces outils doivent faire l’objet d’une vérification rigoureuse par les professionnels médicaux responsables de la validation des tâches à risque, dont le contourage fait partie.