Avis d'incidents - radiothérapie concernant un patienthttps://annual-report.asn.frMon, 15 Jul 2024 11:00:05 +0200fr-FRhttps://www.rssboard.org/rss-specificationinfo@asn.fr (ASN)Non prise en compte d’une radiothérapie antérieure, ayant entrainé un important surdosage lors d’un second traitement par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/non-prise-en-compte-d-une-radiotherapie-anterieure-ayant-entraine-un-important-surdosage-lors-d-un-second-traitement-par-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 20 juin 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe sur récidive d’un cancer de la zone pelvienne, au centre d’oncologie-radiothérapie « Oncorad Garonne » situé à Toulouse.Mon, 15 Jul 2024 11:00:05 +0200info@asn.fr (ASN)4058e6b148e55fdd2390d9e000026226Prise en compte partielle d’une zone de recoupe lors d’un second traitement en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/prise-en-compte-partielle-d-une-zone-de-recoupe-lors-d-un-second-traitement-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 25 avril 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe au centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM) dans l’Hérault.Tue, 25 Jun 2024 09:30:48 +0200info@asn.fr (ASN)f546e7b789619bb0914515021cf7b733Erreur de cible en radiothérapie pendant toute la durée du traitementhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cible-en-radiotherapie-pendant-toute-la-duree-du-traitementLe 26 mars 2024, le Centre Hospitalier de Dax (40) a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie. Lors du traitement par radiothérapie externe d’un cancer du cuir chevelu, une erreur de localisation a conduit à délivrer la totalité du traitement, soit quinze séances, sur une zone saine.Tue, 07 May 2024 17:23:17 +0200info@asn.fr (ASN)18ee463e5db849e7171995b62e2502b4Erreur de latéralité lors d’un traitement en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-lors-d-un-traitement-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 25 mars 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé au centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM) situé à Montpellier (34).Tue, 23 Apr 2024 10:14:16 +0200info@asn.fr (ASN)ad15fab6b9df68bf2ac1b573a6cb1efbErreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-lors-d-un-traitement-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 mars 2024, d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe à l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) de Dijon (21).Wed, 10 Apr 2024 18:31:15 +0200info@asn.fr (ASN)79dee0816ee51f86a5a51905c86cd947Curiethérapie, calculs de dose erronés, sans conséquence pour les patientshttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/curietherapie-calculs-de-dose-errones-sans-consequence-pour-les-patientsLe 19 octobre 2023, un fournisseur de logiciel de calcul dosimétrique pour la curiethérapie a informé ses clients qu’il avait détecté un défaut dans le paramétrage d’arrondi de l’épaisseur des coupes tomodensitométriques (scanner/CT) importées pour la planification dosimétrique des traitements de curiethérapie. Cette erreur concerne 230 patients. Compte tenu des écarts de dose qui en résultent, aucune conséquence clinique n’est attendue.Wed, 13 Mar 2024 14:39:43 +0100info@asn.fr (ASN)9c8463a4c2d813e64ee23aaf642a0616Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-au-cours-d-un-traitement-en-radiotherapie-externe3Le 29 décembre 2023, le centre hospitalier de Fleyriat à Bourg-en-Bresse (01) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu le 27 décembre 2023 lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe pour un cancer de l’oropharynx.Fri, 08 Mar 2024 15:53:55 +0100info@asn.fr (ASN)d4f01b7997de76aff2f72eacea03c677Erreur de prescription ayant entrainé un surdosage lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-prescription-ayant-entraine-un-surdosage-lors-d-un-traitement-d-un-cancer-du-sein-par-radiotherapie-externeLe 22 novembre 2023, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie. Lors d’un traitement d’un cancer du sein, un nombre de séances supérieur à celui prévu dans le plan de traitement initial a été prescrit.Tue, 27 Feb 2024 13:24:37 +0100info@asn.fr (ASN)4265e9b36200931e471b812b77fedc6aErreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patientshttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-calibration-du-systeme-de-controle-de-positionnement-des-patientsLe 21 septembre 2023, le Centre hospitalier départemental Vendée (85) a déclaré à l’ASN un événement significatif ayant affecté le traitement de sept patients, survenu à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle du positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.Fri, 19 Jan 2024 19:30:48 +0100info@asn.fr (ASN)04ba0acd21c8697f306863006308e6f5Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-calibration-du-systeme-de-controle-de-positionnement-des-patients-d-un-accelerateur-de-radiotherapie-externeLe 11 juillet 2023, l’Institut de radiothérapie de hautes énergies (Bobigny 93) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son établissement, ayant affecté le traitement de six patients à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients utilisé lors des séances de radiothérapie externe.Mon, 11 Dec 2023 10:29:51 +0100info@asn.fr (ASN)6964b00e1b8fba8415cf9fbd3614d68dErreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-au-cours-d-un-traitement-en-radiotherapie-externe2Le 28 septembre 2023, le centre de radiothérapie BAYARD à Villeurbanne (69) a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.Mon, 20 Nov 2023 11:27:56 +0100info@asn.fr (ASN)9d60888496d9ba2bd37727c9e623061fErreur de cible en radiothérapie : irradiation sur la vertèbre sous-jacentehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cible-en-radiotherapie-irradiation-sur-la-vertebre-sous-jacenteL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 16 août 2023 d’un incident survenu lors d’une séance de radiothérapie au Centre René Huguenin de l’Institut Curie à Saint Cloud (92).Thu, 09 Nov 2023 11:56:30 +0100info@asn.fr (ASN)ab67744fd2f85fd6811a79a54e184a0aErreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-au-cours-d-un-traitement-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 juin 2023, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe au CHRU de Tours (Hôpital Bretonneau - Clinique d'Oncologie et de Radiothérapie (CORAD)).Fri, 21 Jul 2023 20:30:27 +0200info@asn.fr (ASN)e8ea72f2035a91b112cf017f1d9034bdSurdosage au niveau d’un organe à risque lors d’une seconde radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-au-niveau-d-un-organe-a-risque-lors-d-une-seconde-radiotherapie-externeLa radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession[1].Mon, 26 Jun 2023 09:38:46 +0200info@asn.fr (ASN)eb0222dbe98aed90f80b0dbdfc74f881Erreurs de recalage de la table après des arrêts intempestifs d’un appareil de traitement lors de séances de radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreurs-de-recalage-de-la-table-apres-des-arrets-intempestifs-d-un-appareil-de-traitement-lors-de-seances-de-radiotherapie-externeLe 21 septembre 2022, le Service de radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA) de Grenoble (38) a déclaré à l’ASN un événement significatif dans le domaine de la radioprotection. L’événement a induit des erreurs de doses délivrées pour certains patients traités entre décembre 2017 et septembre 2022. Le nombre de patients concernés sur l’ensemble de la période n’est pas encore déterminé à ce jour ; onze patients sont concernés sur la période allant de juillet 2021 à septembre 2022.Mon, 15 May 2023 11:17:45 +0200info@asn.fr (ASN)2766571e49b0e2e536b4642f41b610cbDélivrance d’un traitement complet de radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur une localisation erronéehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-un-traitement-complet-de-radiotherapie-en-conditions-stereotaxiques-sur-une-localisation-erroneeLe 27 janvier 2023, l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion du poumon droit qui était prévue.Tue, 11 Apr 2023 09:10:34 +0200info@asn.fr (ASN)603a0bcdf3631008d32aadbf1b51bbfdErreur d’étalonnage ayant conduit à un surdosage lors du traitement par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-d-etalonnage-ayant-conduit-a-un-surdosage-lors-du-traitement-par-radiotherapie-externeLe 19 décembre 2022, le centre Léon Bérard (CLB) situé à Lyon a déclaré un événement significatif survenu au sein de son service de radiothérapie externe concernant six patients ayant bénéficié d’une irradiation corporelle totale, dans le cadre de traitements d’hémopathies malignes.Mon, 13 Feb 2023 11:45:46 +0100info@asn.fr (ASN)d1315c9fb8c985241f6e90fb8100dffbErreur de fractionnement du traitement d’un patient en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-fractionnement-du-traitement-d-un-patient-en-radiotherapie-externeLe 18 novembre 2022, le Centre François Baclesse de Caen (14) a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection d’un patient, relatif à une erreur de fractionnement dans le cadre de la réalisation d’un traitement de radiothérapie externe pour un cancer ORL. Le patient a en effet reçu 22 séances de 3 Gy au lieu de 33 séances de 2 Gy.Mon, 30 Jan 2023 16:41:09 +0100info@asn.fr (ASN)7fe8d0b971ae284f0aac878a5951ff2eErreur de modélisation survenue lors de traitements par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-modelisation-survenue-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externeLe 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.Tue, 02 Aug 2022 08:22:07 +0200info@asn.fr (ASN)5dc9162d8e09b1a8cf35766374d32728Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur de modélisationhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-de-modelisationLe 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour 146 patients.Wed, 13 Jul 2022 15:18:17 +0200info@asn.fr (ASN)00a3738eaed3f8231c17eab29c773fd6Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnagehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-d-etalonnage3Le 30 mai 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour plus de 400 patients.Mon, 20 Jun 2022 14:45:08 +0200info@asn.fr (ASN)f2add885ffba88e1545ed21828af6e19Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnagehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-d-etalonnage2Le 23 mars 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint-Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour cinq patients.Wed, 01 Jun 2022 16:13:31 +0200info@asn.fr (ASN)92f9f6d98d83eea4c65233b55851e470Erreurs de doses d’irradiation lors d’un traitement par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreurs-de-doses-d-irradiation-lors-d-un-traitement-par-radiotherapie-externeLe 19 avril 2022, le Centre catalan d’oncologie de Perpignan a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie, qui a entraîné une exposition supérieure à la dose prévue pour l’un des organes ciblés par le traitement ainsi que pour un organe voisin, et une exposition inférieure à la dose prévue pour un autre organe ciblé par le traitement, lors d’un traitement par radiothérapie externe.Tue, 24 May 2022 16:03:58 +0200info@asn.fr (ASN)5327160c17831784e4fc838a42a6246cErreur de traitement de curiethérapie à haut débit de dose pour un patient – utilisation d’un applicateur inadaptéhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-traitement-de-curietherapie-a-haut-debit-de-dose-pour-un-patient-utilisation-d-un-applicateur-inadapteLe 28 mars 2022, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son centre de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque. Lors d’un traitement de curiethérapie rectale à haut débit de dose, initié le 28 février 2022, deux séances d’irradiation ont été réalisées avec un décalage de 10 cm par rapport à la zone cible.Thu, 21 Apr 2022 09:22:04 +0200info@asn.fr (ASN)a291eb988270cb5840a40a03f279d664Exposition involontaire d’un patient dans le cadre d’une curiethérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/exposition-involontaire-d-un-patient-dans-le-cadre-d-une-curietherapieLors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier 2021 a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à 150 grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des hypothèses majorantes, sur une partie du corps qui ne devait pas être soumis à une irradiation.Thu, 04 Nov 2021 12:08:45 +0100info@asn.fr (ASN)bca0d2c4a6737ac34c7b7046143ee2dbSurdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnagehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-d-etalonnageLe 23 avril 2021, l’établissement Sainte-Catherine Institut du Cancer Avignon Provence d’Avignon a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour une centaine de patients. Wed, 07 Jul 2021 11:17:03 +0200info@asn.fr (ASN)16ab006198c0b3d05add7f433a301d9fSurdosage lors d’un traitement de radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-lors-d-un-traitement-de-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 mai 2021, d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann (Hauts-de-Seine).Fri, 25 Jun 2021 14:24:36 +0200info@asn.fr (ASN)772e3cdaa2083a3f332a0f6d2700aefbErreur d’identification d’une patiente en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-d-identification-d-une-patiente-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 4 juin 2021, d’un événement significatif de radioprotection concernant une erreur d’identification d’une patiente dans le cadre d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris.Wed, 23 Jun 2021 08:31:24 +0200info@asn.fr (ASN)1623709b81cb8c19c396224f608f9038Erreur de côté en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 5 février 2021, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement de la glande parotide par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine (SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord).Mon, 15 Mar 2021 09:03:17 +0100info@asn.fr (ASN)33743fb1bf265013c2aac8a4c0660f0aDélivrance d’une dose de rayonnement supérieure à la dose prescrite https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-de-rayonnement-superieure-a-la-dose-prescriteLe 8 octobre 2020, l’Institut Godinot de Soissons a déclaré à l’ASN un incident concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe. Fri, 13 Nov 2020 16:32:31 +0100info@asn.fr (ASN)04725fb2ebf010524c16da25737f27c3Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-par-radiotherapie-externeLe 15 septembre 2020, l’Hôpital Nord Franche-Comté a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer par radiothérapie externe, sur son site de Montbéliard. Il a eu pour conséquence de délivrer au patient une dose supérieure de 30 % à celle prescrite sur l’une des zones à traiter.Tue, 03 Nov 2020 18:16:21 +0100info@asn.fr (ASN)64ac8dc6483889750887630260f032aeSurdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-lors-d-un-traitement-par-curietherapie-d-une-cicatrice-cheloideL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 7 août 2020 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint-Louis à Paris.Thu, 15 Oct 2020 10:23:08 +0200info@asn.fr (ASN)f6ec2b362733792b4bcb8c4839f31291Irradiation non prévue d’une partie du corps lors d’un traitement de radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/irradiation-non-prevue-d-une-partie-du-corps-lors-d-un-traitement-de-radiotherapie-externeLe 29 avril 2020, le Groupement hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard (IDH). Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au pied gauche liée à un positionnement non adapté.Mon, 10 Aug 2020 16:37:28 +0200info@asn.fr (ASN)4773fd47e1b420a0b14224ee8b290e20Erreur de latéralité en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie-externe3L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 3 mars 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la clinique Sainte-Clotilde (La Réunion).Thu, 02 Apr 2020 16:32:47 +0200info@asn.fr (ASN)d7ee4fbe5c9f032736c3e86a3377baf3Erreur de latéralité en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie-externe2L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 24 janvier 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles (77) de la Fondation Cognacq-Jay. L’hôpital Forcilles fonctionne en partenariat avec le Centre Hospitalier Sud Francilien, où ont lieu les consultations médicales initiales de radiothérapie.Tue, 31 Mar 2020 09:36:57 +0200info@asn.fr (ASN)4dad0a2f0744362089017527b04d7e52Erreur de latéralité lors d’un traitement par protonthérapie https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-lors-d-un-traitement-par-protontherapieLe 7 octobre 2019, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu 10 séances de traitement de 2,2 Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le traitement initial prévoyait 28 séances de 2,2 Gy au niveau de la paupière gauche pour une dose totale de 61,6 Gy.Tue, 29 Oct 2019 14:37:21 +0100info@asn.fr (ASN)5502b36cd911774e2749daad52350cf5Erreur de latéralité en radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 2 août 2019, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.Fri, 06 Sep 2019 15:25:24 +0200info@asn.fr (ASN)6c781126ed3f1a66f8c3b79cedb50d6cCible traitée deux fois pendant la même séance lors d’un traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiqueshttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/cible-traitee-deux-fois-pendant-la-meme-seance-lors-d-un-traitement-par-radiotherapie-externe-en-conditions-stereotaxiquesLe 3 juillet 2019, l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin 2019 au centre François Baclesse à Caen (Calvados). Tue, 30 Jul 2019 11:30:11 +0200info@asn.fr (ASN)607febd0000247aa0ad2d8e3c160765fSurexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surexposition-d-organes-sensibles-lors-d-un-traitement-par-curietherapieLe 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).Mon, 15 Apr 2019 17:49:01 +0200info@asn.fr (ASN)54d66dec2de1d5bae0d9943d8298230dErreur de volume traité en radiothérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-volume-traite-en-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.Mon, 24 Dec 2018 15:30:42 +0100info@asn.fr (ASN)d37cd11162ab22564018c0c181998a64Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdiennehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-lors-d-un-traitement-par-curietherapie-d-une-cicatrice-cheloidienneL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.Tue, 18 Dec 2018 10:51:28 +0100info@asn.fr (ASN)55b0626d963987507e9af93be39e9e96Erreur de latéralité en radiothérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie3L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).Wed, 05 Dec 2018 13:24:32 +0100info@asn.fr (ASN)68dd998b4058806fa2212f3a5ef62e16Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-d-un-cancer-du-sein-par-radiotherapie-externeLe 14 septembre 2018, le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Thu, 29 Nov 2018 16:07:43 +0100info@asn.fr (ASN)2e412b613fed207bb09142c4c7f22231Erreur de latéralité en radiothérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie2L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).Fri, 31 Aug 2018 11:08:44 +0200info@asn.fr (ASN)6567e1cbf54ad728cdacff230dbe2fa5Erreur de latéralité en radiothérapie https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.Fri, 08 Jun 2018 16:20:56 +0200info@asn.fr (ASN)dc84ecd1eb1423e30d48367abdf0ec87Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/asymetrie-du-faisceau-d-un-accelerateur-lors-du-traitement-de-plusieurs-patients-en-radiotherapieLe 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.Mon, 12 Mar 2018 10:39:37 +0100info@asn.fr (ASN)dcbbfa95404c03fea35f9240729945eeDélivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-par-contactherapieLe 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.Wed, 24 Jan 2018 10:08:01 +0100info@asn.fr (ASN)35a6bc346e7ba437767a978c79fe3397Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débithttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-de-curietherapie-haut-debitLe 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.Fri, 15 Sep 2017 14:59:59 +0200info@asn.fr (ASN)5f1f9e1634b6adee480eb060cac9f6acErreur de côté lors d’une radiothérapiehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-lors-d-une-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.Mon, 06 Mar 2017 13:51:25 +0100info@asn.fr (ASN)21ee0c425dffc932c132f922b3f4127aRéception d'une dose supérieure à celle prescritehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/reception-d-une-dose-superieure-a-celle-prescriteL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.Thu, 17 Nov 2016 10:43:39 +0100info@asn.fr (ASN)d3c111f256d47c344016d0f5d8d09810