https://annual-report.asn.frFri, 21 Jul 2023 20:30:27 +0200fr-FRhttps://www.rssboard.org/rss-specificationinfo@asn.fr (ASN)https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-au-cours-d-un-traitement-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 27 juin 2023, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe au CHRU de Tours (Hôpital Bretonneau - Clinique d'Oncologie et de Radiothérapie (CORAD)).Fri, 21 Jul 2023 20:30:27 +0200info@asn.fr (ASN)e8ea72f2035a91b112cf017f1d9034bdhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-au-niveau-d-un-organe-a-risque-lors-d-une-seconde-radiotherapie-externeLa radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par un générateur électrique, appelé accélérateur. Afin d’éviter les dommages aux tissus sains des organes voisins de la tumeur, aussi appelés organes « à risque », il est nécessaire de les identifier et de planifier un parcours des faisceaux limitant autant que possible leur exposition. Des niveaux d’exposition à ne pas dépasser pour les différents organes, appelés « contraintes de dose », ont été définis par la profession[1].Mon, 26 Jun 2023 09:38:46 +0200info@asn.fr (ASN)eb0222dbe98aed90f80b0dbdfc74f881https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreurs-de-recalage-de-la-table-apres-des-arrets-intempestifs-d-un-appareil-de-traitement-lors-de-seances-de-radiotherapie-externeLe 21 septembre 2022, le Service de radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes (CHUGA) de Grenoble (38) a déclaré à l’ASN un événement significatif dans le domaine de la radioprotection. L’événement a induit des erreurs de doses délivrées pour certains patients traités entre décembre 2017 et septembre 2022. Le nombre de patients concernés sur l’ensemble de la période n’est pas encore déterminé à ce jour ; onze patients sont concernés sur la période allant de juillet 2021 à septembre 2022.Mon, 15 May 2023 11:17:45 +0200info@asn.fr (ASN)2766571e49b0e2e536b4642f41b610cbhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-un-traitement-complet-de-radiotherapie-en-conditions-stereotaxiques-sur-une-localisation-erroneeLe 27 janvier 2023, l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion du poumon droit qui était prévue.Tue, 11 Apr 2023 09:10:34 +0200info@asn.fr (ASN)603a0bcdf3631008d32aadbf1b51bbfdhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-d-etalonnage-ayant-conduit-a-un-surdosage-lors-du-traitement-par-radiotherapie-externeLe 19 décembre 2022, le centre Léon Bérard (CLB) situé à Lyon a déclaré un événement significatif survenu au sein de son service de radiothérapie externe concernant six patients ayant bénéficié d’une irradiation corporelle totale, dans le cadre de traitements d’hémopathies malignes.Mon, 13 Feb 2023 11:45:46 +0100info@asn.fr (ASN)d1315c9fb8c985241f6e90fb8100dffbhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-fractionnement-du-traitement-d-un-patient-en-radiotherapie-externeLe 18 novembre 2022, le Centre François Baclesse de Caen (14) a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection d’un patient, relatif à une erreur de fractionnement dans le cadre de la réalisation d’un traitement de radiothérapie externe pour un cancer ORL. Le patient a en effet reçu 22 séances de 3 Gy au lieu de 33 séances de 2 Gy.Mon, 30 Jan 2023 16:41:09 +0100info@asn.fr (ASN)7fe8d0b971ae284f0aac878a5951ff2ehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-modelisation-survenue-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externeLe 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.Tue, 02 Aug 2022 08:22:07 +0200info@asn.fr (ASN)5dc9162d8e09b1a8cf35766374d32728https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-de-modelisationLe 28 juin 2022, le centre hospitalier Emile Roux du Puy-en-Velay (43) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour 146 patients.Wed, 13 Jul 2022 15:18:17 +0200info@asn.fr (ASN)00a3738eaed3f8231c17eab29c773fd6https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-d-etalonnage3Le 30 mai 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour plus de 400 patients.Mon, 20 Jun 2022 14:45:08 +0200info@asn.fr (ASN)f2add885ffba88e1545ed21828af6e19https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-d-etalonnage2Le 23 mars 2022, le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint-Jean de Saint-Doulchard (18) a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins (03), qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour cinq patients.Wed, 01 Jun 2022 16:13:31 +0200info@asn.fr (ASN)92f9f6d98d83eea4c65233b55851e470https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreurs-de-doses-d-irradiation-lors-d-un-traitement-par-radiotherapie-externeLe 19 avril 2022, le Centre catalan d’oncologie de Perpignan a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie, qui a entraîné une exposition supérieure à la dose prévue pour l’un des organes ciblés par le traitement ainsi que pour un organe voisin, et une exposition inférieure à la dose prévue pour un autre organe ciblé par le traitement, lors d’un traitement par radiothérapie externe.Tue, 24 May 2022 16:03:58 +0200info@asn.fr (ASN)5327160c17831784e4fc838a42a6246chttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-traitement-de-curietherapie-a-haut-debit-de-dose-pour-un-patient-utilisation-d-un-applicateur-inadapteLe 28 mars 2022, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son centre de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque. Lors d’un traitement de curiethérapie rectale à haut débit de dose, initié le 28 février 2022, deux séances d’irradiation ont été réalisées avec un décalage de 10 cm par rapport à la zone cible.Thu, 21 Apr 2022 09:22:04 +0200info@asn.fr (ASN)a291eb988270cb5840a40a03f279d664https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/exposition-involontaire-d-un-patient-dans-le-cadre-d-une-curietherapieLors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier 2021 a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à 150 grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des hypothèses majorantes, sur une partie du corps qui ne devait pas être soumis à une irradiation.Thu, 04 Nov 2021 12:08:45 +0100info@asn.fr (ASN)bca0d2c4a6737ac34c7b7046143ee2dbhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosages-lors-de-traitements-par-radiotherapie-externe-dus-a-une-erreur-d-etalonnageLe 23 avril 2021, l’établissement Sainte-Catherine Institut du Cancer Avignon Provence d’Avignon a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour une centaine de patients. Wed, 07 Jul 2021 11:17:03 +0200info@asn.fr (ASN)16ab006198c0b3d05add7f433a301d9fhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-lors-d-un-traitement-de-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 26 mai 2021, d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann (Hauts-de-Seine).Fri, 25 Jun 2021 14:24:36 +0200info@asn.fr (ASN)772e3cdaa2083a3f332a0f6d2700aefbhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-d-identification-d-une-patiente-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 4 juin 2021, d’un événement significatif de radioprotection concernant une erreur d’identification d’une patiente dans le cadre d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris.Wed, 23 Jun 2021 08:31:24 +0200info@asn.fr (ASN)1623709b81cb8c19c396224f608f9038https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 5 février 2021, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement de la glande parotide par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine (SARL Radiothérapie de Bordeaux Nord).Mon, 15 Mar 2021 09:03:17 +0100info@asn.fr (ASN)33743fb1bf265013c2aac8a4c0660f0ahttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-de-rayonnement-superieure-a-la-dose-prescriteLe 8 octobre 2020, l’Institut Godinot de Soissons a déclaré à l’ASN un incident concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe. Fri, 13 Nov 2020 16:32:31 +0100info@asn.fr (ASN)04725fb2ebf010524c16da25737f27c3https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-par-radiotherapie-externeLe 15 septembre 2020, l’Hôpital Nord Franche-Comté a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer par radiothérapie externe, sur son site de Montbéliard. Il a eu pour conséquence de délivrer au patient une dose supérieure de 30 % à celle prescrite sur l’une des zones à traiter.Tue, 03 Nov 2020 18:16:21 +0100info@asn.fr (ASN)64ac8dc6483889750887630260f032aehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-lors-d-un-traitement-par-curietherapie-d-une-cicatrice-cheloideL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 7 août 2020 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint-Louis à Paris.Thu, 15 Oct 2020 10:23:08 +0200info@asn.fr (ASN)f6ec2b362733792b4bcb8c4839f31291https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/irradiation-non-prevue-d-une-partie-du-corps-lors-d-un-traitement-de-radiotherapie-externeLe 29 avril 2020, le Groupement hospitalier mutualiste (GHM) de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard (IDH). Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au pied gauche liée à un positionnement non adapté.Mon, 10 Aug 2020 16:37:28 +0200info@asn.fr (ASN)4773fd47e1b420a0b14224ee8b290e20https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie-externe3L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 3 mars 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la clinique Sainte-Clotilde (La Réunion).Thu, 02 Apr 2020 16:32:47 +0200info@asn.fr (ASN)d7ee4fbe5c9f032736c3e86a3377baf3https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie-externe2L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 24 janvier 2020, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles (77) de la Fondation Cognacq-Jay. L’hôpital Forcilles fonctionne en partenariat avec le Centre Hospitalier Sud Francilien, où ont lieu les consultations médicales initiales de radiothérapie.Tue, 31 Mar 2020 09:36:57 +0200info@asn.fr (ASN)4dad0a2f0744362089017527b04d7e52https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-lors-d-un-traitement-par-protontherapieLe 7 octobre 2019, le centre de lutte contre le cancer (CLCC) de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu 10 séances de traitement de 2,2 Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le traitement initial prévoyait 28 séances de 2,2 Gy au niveau de la paupière gauche pour une dose totale de 61,6 Gy.Tue, 29 Oct 2019 14:37:21 +0100info@asn.fr (ASN)5502b36cd911774e2749daad52350cf5https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie-externeL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 2 août 2019, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut-Lévêque.Fri, 06 Sep 2019 15:25:24 +0200info@asn.fr (ASN)6c781126ed3f1a66f8c3b79cedb50d6chttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/cible-traitee-deux-fois-pendant-la-meme-seance-lors-d-un-traitement-par-radiotherapie-externe-en-conditions-stereotaxiquesLe 3 juillet 2019, l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin 2019 au centre François Baclesse à Caen (Calvados). Tue, 30 Jul 2019 11:30:11 +0200info@asn.fr (ASN)607febd0000247aa0ad2d8e3c160765fhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surexposition-d-organes-sensibles-lors-d-un-traitement-par-curietherapieLe 20 mars 2019, le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le 11 mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une dose excessive au niveau d’organes sains à protéger (urètre et vessie).Mon, 15 Apr 2019 17:49:01 +0200info@asn.fr (ASN)54d66dec2de1d5bae0d9943d8298230dhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-volume-traite-en-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 12 septembre 2018, d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon (69) le 8 août 2018. Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radiothérapie externe.Mon, 24 Dec 2018 15:30:42 +0100info@asn.fr (ASN)d37cd11162ab22564018c0c181998a64https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/surdosage-lors-d-un-traitement-par-curietherapie-d-une-cicatrice-cheloidienneL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 5 novembre 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post-chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a alerté le centre de curiethérapie car, neuf mois après la fin de la curiethérapie, le patient rencontrait des difficultés de cicatrisation.Tue, 18 Dec 2018 10:51:28 +0100info@asn.fr (ASN)55b0626d963987507e9af93be39e9e96https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie3L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 28 août 2018, d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille (59).Wed, 05 Dec 2018 13:24:32 +0100info@asn.fr (ASN)68dd998b4058806fa2212f3a5ef62e16https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-d-un-cancer-du-sein-par-radiotherapie-externeLe 14 septembre 2018, le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements ionisants générés par un accélérateur de particules pour détruire les cellules cancéreuses. Thu, 29 Nov 2018 16:07:43 +0100info@asn.fr (ASN)2e412b613fed207bb09142c4c7f22231https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapie2L’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 10 août 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint-Yves (Vannes).Fri, 31 Aug 2018 11:08:44 +0200info@asn.fr (ASN)6567e1cbf54ad728cdacff230dbe2fa5https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-en-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 26 janvier 2018 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO), sur le site René Gauducheau de Saint-Herblain.Fri, 08 Jun 2018 16:20:56 +0200info@asn.fr (ASN)dc84ecd1eb1423e30d48367abdf0ec87https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/asymetrie-du-faisceau-d-un-accelerateur-lors-du-traitement-de-plusieurs-patients-en-radiotherapieLe 28 septembre 2017, l’Institut de cancérologie de l’Ouest (ICO) - René Gauducheau (44) a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains patients, par rapport au plan de traitement prévu.Mon, 12 Mar 2018 10:39:37 +0100info@asn.fr (ASN)dcbbfa95404c03fea35f9240729945eehttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-par-contactherapieLe 16 mai 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut-Lévêque (Pessac), du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.Wed, 24 Jan 2018 10:08:01 +0100info@asn.fr (ASN)35a6bc346e7ba437767a978c79fe3397https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/delivrance-d-une-dose-superieure-a-la-dose-prescrite-lors-d-un-traitement-de-curietherapie-haut-debitLe 18 juillet 2017, le centre hospitalier universitaire (CHU) de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut-Lévèque (Pessac). Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer de l’endomètre, une patiente a reçu une dose de 20 Gy, en deux séances de 10 Gy chacune, au lieu d’une dose de 10 Gy prescrite en deux séances de 5 Gy.Fri, 15 Sep 2017 14:59:59 +0200info@asn.fr (ASN)5f1f9e1634b6adee480eb060cac9f6achttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-cote-lors-d-une-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 15 novembre 2016 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.Mon, 06 Mar 2017 13:51:25 +0100info@asn.fr (ASN)21ee0c425dffc932c132f922b3f4127ahttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/reception-d-une-dose-superieure-a-celle-prescriteL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 19 août 2016 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de 2,8 Gy au lieu de séances de 2 Gy. L’erreur a été détectée fortuitement après la 31eme séance pour un traitement qui en comportait 35.Thu, 17 Nov 2016 10:43:39 +0100info@asn.fr (ASN)d3c111f256d47c344016d0f5d8d09810https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-fractionnement-de-la-dose-delivree-au-patient-lors-d-une-radiotherapie-externeL’autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 14 décembre 2015 d’un évènement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu la dose prescrite pour un traitement par radiothérapie externe en 2 séances au lieu des 13 prescrites.Wed, 28 Sep 2016 08:39:02 +0200info@asn.fr (ASN)6685d90c96f5f25c68fa9a9ee6d50a20https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/ecart-de-dose-en-curietherapie-par-implants-permanents2Le 28 janvier 2016, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par le CHU de Martinique de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.Mon, 27 Jun 2016 10:16:56 +0200info@asn.fr (ASN)2a27bd9c0d4258cbdacbece28db9727chttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-sur-les-conditions-de-determination-de-la-dose-absorbee-pour-des-faisceaux-utilises-en-radiotherapieLe 2 juillet 2015, lors d’une inspection réalisée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), accompagnée par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), le Centre de Radiothérapie et d’Oncologie Saint-Jean à Saint-Doulchard (18) a déclaré deux évènements, résultant d’erreurs dans le calcul de la valeur de référence de la dose délivrée aux patients.Thu, 26 May 2016 14:50:32 +0200info@asn.fr (ASN)46504ae4c415bbecaa2ccec8f70fc57fhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-lateralite-sur-la-prescription-lors-d-une-radiotherapieL’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 12 novembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Créteil.Thu, 14 Jan 2016 13:43:43 +0100info@asn.fr (ASN)9f1787a44400eb3a4318db4ff8c5a097https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/superposition-de-deux-champs-d-irradiation-sur-l-ensemble-des-seances-de-traitementL’Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN) a été informée le 14 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie externe relatif à une superposition de deux champs d’irradiation qui auraient dû être jointifs sur l’ensemble des séances de traitement.Wed, 23 Dec 2015 14:11:42 +0100info@asn.fr (ASN)dd3925606e989fafb220f3057f628eabhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-contourage-lors-d-une-radiotherapieL’Autorité de sûreté nucléaire a été informée le 21 septembre 2015 d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’Institut Curie – Paris (5ème).Wed, 23 Dec 2015 14:11:40 +0100info@asn.fr (ASN)61b6c1cdeb5a3e2d548b703787b001c8https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-volume-cible-lors-d-une-seconde-radiotherapie-stereotaxiqueL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 18 mars 2015 par le Centre Antoine Lacassagne à Nice d'un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques.Mon, 27 Jul 2015 15:13:34 +0200info@asn.fr (ASN)05ddd316b1c4b9042ecfad1320b73073https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-fractionnement-et-de-dose-totale-delivree-en-radiotherapie-externeL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 25 mars 2015 d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite.Wed, 17 Jun 2015 14:39:01 +0200info@asn.fr (ASN)808bd07f35dc39f4179eb59ac95231c9https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/interversion-de-deux-patients-lors-de-la-realisation-de-deux-traitements-de-tele-gammatherapieL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 6 janvier 2015 d’un incident survenu lors de deux traitements de télé gammathérapie au sein du Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille (59).Tue, 07 Apr 2015 16:39:32 +0200info@asn.fr (ASN)64e2804cff09baa2e9cfca32c16ce9c6https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/ecart-de-dose-en-curietherapie-par-implants-permanentsLe 17 novembre 2014, l’Autorité de sûreté nucléaire a été informée par l’Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopôle de la survenue d’un événement significatif dans le domaine de la radioprotection lors d’une curiethérapie de prostate par implants permanents.Tue, 07 Apr 2015 14:45:36 +0200info@asn.fr (ASN)00d3b1aa532b5bbc9566d20b260e163fhttps://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/erreur-de-traitement-lors-d-une-radiotherapieL'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée le 1er octobre 2014 par l'Institut Jean Godinot à Reims d'un incident concernant une erreur de traitement sur un patient survenu lors d'une radiothérapie de la sphère ORL.Mon, 22 Dec 2014 14:03:55 +0100info@asn.fr (ASN)3371212314aec2031888eb10f8d0aad5https://annual-report.asn.fr/l-asn-controle/actualites-du-controle/activites-medicales/avis-d-incident-affectant-un-patient-en-radiotherapie/ecart-de-dose-en-curietherapie-au-centre-leon-berard-lyon-69Le 9 janvier 2014, le Centre Léon Bérard de lutte contre le cancer à Lyon a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) un événement significatif relatif à la radioprotection des patients survenu dans son service de curiethérapie. Il a concerné huit patients traités par curiethérapie à l’aide de sources radioactives d’iridium 192 sous forme de fils, en complément d’une radiothérapie externeTue, 15 Apr 2014 13:30:41 +0200info@asn.fr (ASN)3fa9744b7bfafd24d091be650e62577a