1 Radioprotection et utilisations médicales des rayonnements ionisants 1. La radiothérapie interne vectorisée vise à administrer un médicament radiopharmaceutique ou à implanter un dispositif médical radioactif pour que les rayonnements ionisants délivrent une dose importante au plus près de l’organe qu’il est nécessaire de traiter (dit aussi organe cible) dans un but curatif ou palliatif. La majorité de ces traitements sont dispensés au sein des services de médecine nucléaire. 1.1 LES DIFFÉRENTES CATÉGORIES D’ACTIVITÉ On distingue les activités nucléaires à finalité diagnostique comme la scanographie, la radiologie conventionnelle, la radiologie dentaire et la médecine nucléaire diagnostique, les pratiques interventionnelles utilisant les rayonnements ionisants (pratiques interventionnelles radioguidées – PIR), qui regroupent différentes techniques utilisées principalement pour des actes médicaux ou chirurgicaux invasifs, à but diagnostique, préventif ou thérapeutique et les activités à finalité thérapeutique, en majorité dédiées au traitement de cancers, comme la radiothérapie externe, la radiochirurgie, la curiethérapie et la radiothérapie interne vectorisée(1). Ces différentes activités, avec les techniques utilisées, sont présentées aux points 2.1 à 2.6. 1.2 LES SITUATIONS D’EXPOSITION EN MILIEU MÉDICAL 1.2.1 L’exposition des professionnels Les professionnels du milieu médical sont soumis en particulier au risque d’exposition externe, générée par les dispositifs médicaux – DM (appareils contenant des sources radioactives, générateurs de rayons X ou accélérateurs de particules) ou par des sources scellées ou non scellées. En cas d’utilisation de sources non scellées, le risque de contamination doit également être pris en compte dans l’évaluation des risques (en médecine nucléaire et en laboratoire de biologie). Selon les données collectées en 2022 par l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN), les domaines médical et dentaire regroupent la majorité des effectifs suivis : 52,5 %, soit 204 614 personnes, ont fait l’objet d’une surveillance dosimétrique de leur exposition. Ces effectifs ont globalement diminué de près de 3 % par rapport à 2021. La dose individuelle moyenne annuelle reçue est de 0,33 millisievert (mSv) dans le médical et 0,20 mSv dans le domaine dentaire. Cette dose est relativement stable sur la période 2015-2022 à l’exception de l’année 2020 où une baisse de 17 % a été constatée en raison de la pandémie de Covid-19. On notera toutefois une augmentation de la dose individuelle moyenne dans le domaine médical de 7% en 2022 par rapport à 2021 (0,31 mSv). Parmi les personnels de santé susceptibles d’être exposés et donc suivis en matière de dosimétrie, ceux travaillant en radiologie (71 % des effectifs suivis du domaine médical tant en radiodiagnostic qu’en radiologie interventionnelle) reçoivent une dose individuelle moyenne annuelle de 0,20 mSv. Le personnel de médecine nucléaire, qui représente 5 % du personnel de santé suivi, est exposé à une dose individuelle moyenne annuelle corps entier quatre fois plus élevée, estimée à 0,83 mSv. Depuis plus d’un siècle, la médecine fait appel, tant pour le diagnostic que pour la thérapie, à des rayonnements ionisants produits par des générateurs électriques ou par des radionucléides en sources scellées ou non scellées. Ces techniques représentent la deuxième source d’exposition de la population aux rayonnements ionisants (après l’exposition aux rayonnements naturels) et la première source d’origine artificielle (voir chapitre 1). On distingue l’exposition des patients qui bénéficient d’un acte diagnostique ou thérapeutique utilisant des rayonnements ionisants de celle des travailleurs, du public et de l’environnement, pour lesquels il n’y a pas de bénéfice direct. Le principe de limitation de dose ne s’applique pas aux patients, du fait de la nécessité d’adapter la dose délivrée à l’objectif diagnostique ou thérapeutique. Les principes de justification et d’optimisation sont fondamentaux, même si les enjeux de radioprotection diffèrent selon les utilisations médicales. En radiothérapie (externe ou curiethérapie) comme en radiothérapie interne vectorisée (RIV) qui connaît actuellement un fort développement, l’enjeu majeur est lié à la dose administrée et, le cas échéant, aux hauts débits de dose utilisés. Il existe des enjeux spécifiques liés à l’utilisation de sources de radionucléides scellées (en curiethérapie, avec des sources de haute activité) et non scellées (en médecine nucléaire), associés, pour ces dernières, aux doses délivrées à l’entourage du patient (famille), ainsi qu’à la gestion des déchets et des effluents. Les procédures interventionnelles radioguidées, toujours en plein essor, réalisées à l’aide de dispositifs de plus en plus sophistiqués, peuvent conduire à une exposition significative du patient pour lequel cet acte est bénéfique pour sa santé, mais aussi pour les personnels qui se trouvent à proximité immédiate. Enfin, les examens de scanographie, s’ils ne présentent pas d’enjeu majeur en matière de dose délivrée ou de débit de dose pour un individu, contribuent de façon très importante à l’exposition de la population liée aux actes de diagnostic médical, par la fréquence de leur utilisation, soulignant l’importance de la justification de chaque acte utilisant des rayonnements ionisants. 07 206 Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2023 • 07 • Les utilisations médicales des rayonnements ionisants
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