Rapport de l'ASN 2019

5.3.2 La radioprotection des patients Les constats établis à l’issue des inspections de 2019 confirment, pour la radioprotection des patients, les observations faites au cours de ces dernières années (voir graphique 14). Ainsi, l’ASN constate encore un faible recours aux physiciens médi‑ caux dans les services pratiquant des actes interventionnels radio‑ guidés et un manque de description dans les POPM des modalités d’organisation de la physique médicale (les missions et le temps de présence du physicien médical en fonction des activités ne sont pas définis). Cela constitue un frein à la mise en œuvre du prin‑ cipe d’optimisation. Une collaboration étroite entre opérateur et physicien médical, ainsi qu’une présence régulière de ce dernier sur le terrain permettraient, notamment, une meilleure utilisa‑ tion des équipements, avec la mise en place de protocoles adaptés aux actes réalisés, le recueil des doses délivrées et l’évaluation au regard des niveaux de référence dosimétrique à définir localement. Lorsqu’il est fait appel à des sociétés proposant des prestations externes en physique médicale, il est constaté que les établisse‑ ments s’approprient peu la démarche d’optimisation. Ces constats ont été notamment observés dans les blocs opératoires, où cette démarche d’optimisation est rarement mise en place. • Dans les services d’imagerie interventionnelle et dans les blocs opératoires Les insuffisances constatées concernent, d’une part, une insuf‑ fisance de formation des professionnels à la radioprotection des patients et, d’autre part, un défaut dans l’application du principe d’optimisation des actes, tant au niveau du paramétrage des appa‑ reils, des protocoles utilisés, que des pratiques. L’ASN constate que, bien que les doses soient recueillies, leur analyse est peu réalisée (34% pour les blocs et 62% pour les ser‑ vices d’imagerie interventionnelle). Le suivi du patient en cas de 8. Améliorer le suivi des patients en radiologie interventionnelle et actes radioguidés – réduire le risque d’effets déterministes. HAS dépassement du seuil d’exposition (seuil d’exposition à la peau) défini par la HAS ( 8) est peu satisfaisant, en particulier dans les blocs opératoires (55% pour les blocs opératoires et 78% pour les services d’imagerie interventionnelle). Les niveaux de référence diagnostique : outils d’optimisation Par décision n° 2019-DC-0667 du 18 avril 2019, l’ASN a mis à jour les niveaux de référence diagnostique (NRD) qui sont utilisés par les professionnels lors des actes d’imagerie médicale. Les NRD ne sont pas des valeurs limites de dose ; ils permettent aux professionnels d’évaluer leurs pratiques par comparaison à ces valeurs de référence dans le cadre d’une démarche d’optimisation des doses de rayonnements ionisants délivrées aux patients, tout en préservant la qualité des images pour atteindre l’objectif clinique recherché. Ces niveaux sont définis pour les actes les plus courants mais aussi pour les plus exposants et doivent être mis à jour régulièrement pour tenir compte de l’évolution des pratiques et des technologies. Cette décision impose au responsable de l’activité nucléaire de réaliser des évaluations dosimétriques chez l’adulte et en pédiatrie. La décision de l’ASN introduit également, pour la première fois, des NRD pour certaines PIR, ainsi que la notion de valeur guide diagnostique, inférieure au NRD comme second repère pour l’optimisation. « Le bloc des erreurs » ou comment créer un atelier pratique de sensibilisation à la radioprotection dans un bloc opératoire ? Les PIR réalisées dans les blocs opératoires sont en constante augmentation, tant en nombre d’actes qu’en termes d’indications médicales. De plus en plus de chirurgiens ou médecins de disciplines différentes peuvent les mettre en œuvre. Si, pour le patient, l’enjeu de la dose liée à un acte isolé peut être faible, il n’en est pas de même pour le professionnel. En effet, celui‑ci pratique des actes l’exposant aux rayonnements ionisants de façon répétée. Cela peut alors entraîner des expositions non négligeables par effet cumulatif des doses, au cours de leur vie professionnelle. La sensibilisation au risque radiologique est de plus en plus nécessaire, surtout au bloc opératoire où la culture de la radioprotection est encore peu développée. Pour mieux mobiliser les professionnels sur la radioprotection, il faut donc utiliser des outils pratiques et opérationnels. C’est le but de ce document appliqué au bloc opératoire. Réalisé avec le concours de l’hôpital Lariboisière AP‑HP, il vise à outiller les professionnels en charge de la radioprotection des travailleurs et des patients lorsqu’ils souhaitent mettre en place des ateliers pratiques et collégiaux sur la radioprotection. Le concept de “bloc des erreurs” est de proposer un “jeu des erreurs” fondé sur des situations de travail. L’atelier pratique permet aux professionnels du bloc opératoire de s’approprier les bonnes pratiques de radioprotection des travailleurs et des patients par le biais d’une simulation dans des situations réelles en salle de bloc opératoire. Les participants doivent visualiser et identifier les erreurs volontairement glissées dans la simulation du bloc opératoire. Le débriefing final a pour objet de corriger et de rappeler les bonnes pratiques. L’outil propose les règles, la méthodologie et les étapes pour réaliser une simulation en équipe pluridisciplinaire. Ce document fait écho à l’une des recommandations du groupe de travail d u GPMED sur les PIR au bloc opératoire : une sensibilisation large des professionnels avec des approches pédagogiques actives, pragmatiques et adaptées aux pratiques et contraintes professionnelles. 224  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS