Rapport de l'ASN 2019

5. Les pratiques interventionnelles radioguidées 5.1  Présentation du parc et des équipements Les pratiques interventionnelles radioguidées ( PIR ) regroupent « l’ensemble des techniques d’imagerie utilisant des rayonnements ioni‑ sants pour la réalisation d’actes médicaux ou chirurgicaux invasifs, à but diagnostique, préventif ou et/ou thérapeutique, ainsi que les actes chirurgicaux et médicaux utilisant des rayonnements ionisants à visée de guidage ou de contrôle ». • Les équipements Les équipements utilisés sont soit des équipements à arceaux fixes, installés dans les services d’imagerie interventionnelle, où sont exercées les spécialités vasculaires (neuroradiologie, cardiologie…), soit des arceaux mobiles de radiologie utilisés principalement dans les salles des blocs opératoires par plusieurs spécialités chirurgicales, notamment en gastro‑entérologie, en orthopédie et en urologie. Les détecteurs présents sur les équipements à arceaux sont des amplificateurs de luminance ou des capteurs plans. Ces équipe‑ ments font appel à des techniques utilisant la radioscopie et la radiographie dynamique cadencée (appelée « fluorographie » ou encore «mode ciné ») destinées à produire des images à haute résolution spatiale. Après injection de produit de contraste, le mode d’obtention des images par soustraction peut également être utilisé par les praticiens. Depuis peu, des scanners parfois mobiles sont utilisés dans les blocs opératoires par des chirurgiens. Ce type d’équipement aide le praticien à la réalisation de son acte en offrant des images multiplan permettant une navigation virtuelle. Toutefois, ces scanners ne sont pas nécessairement dotés des dernières tech‑ nologies de réduction de dose. Les personnels interviennent le plus souvent à proximité immé‑ diate du patient et sont également exposés à des niveaux de doses plus élevés que lors d’autres pratiques interventionnelles. Dans ces conditions, compte tenu des risques d’exposition pour l’opé‑ rateur et pour le patient, les pratiques doivent être optimisées pour réduire les doses et assurer la radioprotection des opéra‑ teurs et des patients. • Les établissements À partir des codes de la classification commune des actes médi‑ caux et des données d’activité remontées par les établissements de santé à l ’Agence technique de l’information sur hospitalisation ( ATIH ), ont été recensés 903 établissements qui pratiquent des PIR à enjeux (en matière de radioprotection) dans une ou plu‑ sieurs disciplines. La répartition du nombre d’établissements par catégorie de PIR est présentée dans le graphique 12. En 2019, les divisions ont envoyé environ 390 accusés de récep‑ tion de déclaration de pratique interventionnelle radioguidée. 5.2  Les règles techniques d’aménagement des locaux Les locaux dans lesquels sont réalisées les pratiques interven‑ tionnelles radioguidées, blocs opératoires et salles d’imagerie interventionnelle doivent être aménagés conformément aux dis‑ positions de la décision n° 2017-DC-0591 de l’ASN du 13 juin 2017 mentionnée au point 4.2. Peu d’établissements sont conformes à cette décision car les dis‑ positifs de signalisation et de sécurité sont souvent absents ; les rapports techniques sont, quant à eux, pour beaucoup incomplets ou inexistants. L’ASN a relevé que la conformité à cette décision était mieux respectée dans les services de radiologie interven‑ tionnelle que dans les blocs opératoires. 5.3  L’état de la radioprotection dans le domaine des pratiques interventionnelles radioguidées Depuis plusieurs années, des événements significatifs de radio‑ protection sont régulièrement déclarés à l’ASN dans le domaine des pratiques interventionnelles radioguidées. Bien que ces événements soient peu nombreux au regard de l’ensemble des événements déclarés à l’ASN dans le domaine médical, ils pré‑ sentent, le plus souvent, des enjeux importants, avec la surve‑ nue de dommages tissulaires (radiodermites, nécroses) chez des patients ayant eu des procédures interventionnelles particuliè‑ rement longues et complexes. À ces événements, soulignant les enjeux forts de radioprotection pour les patients, il faut ajou‑ ter ceux concernant les professionnels, dont l’exposition peut conduire à des dépassements des limites de dose réglementaires, en particulier au niveau des extrémités (doigts). En raison des enjeux de radioprotection, l’ASNmène dans ce secteur un nombre important d’inspections. En 2019, 199 établissements ont été inspectés. Ces inspections ont été conduites au sein de services d’imagerie interventionnelle (salles dédiées à la radiologie vascu‑ laire et ostéo‑articulaire interventionnelle, à la neuroradiologie et à la cardiologie) et de chirurgie (bloc opératoire) pratiquant des actes Séminaires professionnels dans le domaine des pratiques interventionnelles radioguidées Compte tenu de la multiplication des enjeux liés à la mise en œuvre des actes d’imagerie interventionnelle, l’ASN a organisé en 2019 plusieurs séminaires professionnels régionaux (Lille, Lyon, Nancy) afin de sensibiliser l’ensemble des intervenants médicaux, et de susciter des échanges entre praticiens autour de leurs retours d’expériences, bonnes pratiques et difficultés. Ces séminaires ont permis la diffusion d’une large information, allant de l’actualité réglementaire à la présentation de techniques innovantes de pointe engagées sur les plateaux multimodaux, et portant sur la radioprotection des travailleurs autant que sur la radioprotection des patients. La forte participation des représentants de l’ensemble des établissements médicaux des territoires concernés et la très grande diversité des professions médicales représentées – chirurgiens, radiologues, physiciens, PCR, MERM, cadres de santé… – ont témoigné de l’intérêt du monde médical pour la maîtrise et le progrès de la radioprotection lors des pratiques interventionnelles radioguidées. Les échanges suscités par ces séminaires ont mis en lumière la spécificité des enjeux associés à ces pratiques médicales du fait, d’une part, d’une innovation continuelle, d’autre part, d’un renouvellement de la réglementation. La prise en compte des facteurs organisationnels et humains, la mobilisation des intervenants professionnels autour d’un collectif de travail sont des facteurs de réussite pour faire progresser la radioprotection. Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019  221 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS 07