Rapport de l'ASN 2019

2. La radiothérapie externe 4. En 2018, 201 352 personnes atteintes de cancer ont été traitées par radiothérapie pour 4 249 055 séances (source : Observatoire INCa). 2.1  La présentation des techniques La radiothérapie est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Environ 200 000 patients ( 4) sont traités chaque année, ce qui représente près de 4,2 millions de séances d’irradiation. La radiothérapie met en œuvre les rayonnements ionisants pour la destruction des cellules malignes (et, dans un nombre de cas limité, non malignes). Les rayonnements ionisants nécessaires pour la réalisation des traitements sont produits par un générateur électrique ou émis par des radionucléides sous forme de sources scellées. On distingue la radiothérapie externe, où la source de rayonnement produite par un accélérateur de par‑ ticules ou des sources radioactives (Gamma Knife®, par exemple) est extérieure au patient, de la curiethérapie , où la source est positionnée au plus près de la lésion cancéreuse. Selon les informations recueillies auprès de l’Observatoire natio‑ nal de la radiothérapie (INCa, 2018), le parc des installations de radiothérapie externe comporte 530 accélérateurs de particules, répartis dans 174 centres de radiothérapie soumis à une autorisa‑ tion de l’ASN. En 2019, l’ASN a délivré 95 autorisations. Pour la plupart, il s’agissait de la mise à jour de l’autorisation existante. Cet observatoire a recensé 818 radiothérapeuthes en 2018. Les séances d’irradiation sont toujours précédées par l’élabo‑ ration du plan de traitement dans lequel sont définis précisé‑ ment, pour chaque patient, outre la dose à délivrer, le(s) volume(s) cible(s) à traiter, les volumes à risque à protéger, la balistique des faisceaux d’irradiation et la répartition prévisionnelle des doses (dosimétrie). L’élaboration de ce plan, qui a pour but de fixer les conditions permettant d’atteindre une dose élevée dans le volume cible tout en préservant les tissus sains environnants, nécessite une coopération étroite entre l’oncologue‑radiothérapeute, le physicien médical, mais aussi, le cas échéant, les dosimétristes. L’irradiation est effectuée, dans la très grande majorité des trai‑ tements, à l’aide d’accélérateurs linéaires de particules avec un bras isocentrique, émettant des faisceaux de photons produits sous une tension variant de 4 à 25 MV (mégavolts), ou d’électrons d’énergie comprise entre 4 et 25 MeV (mégaélectronvolts), et déli‑ vrant des débits de dose pouvant varier de 2 à 6 Gy/min (grays par minute). À noter que certains accélérateurs linéaires de dernière génération peuvent délivrer des débits de dose beaucoup plus élevés, allant jusqu’à 25 Gy/min (pour les faisceaux de photons). 2.1.1 La radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle Cette technique utilise des images tridimensionnelles des volumes cibles et des organes avoisinants obtenues à l’aide d’un scanner, parfois en association avec d’autres examens d’imagerie (IRM, TEP…). Au cours d’une radiothérapie conformationnelle tridi‑ mensionnelle, la forme de chaque faisceau est fixe, et la dose délivrée par chaque faisceau est homogène à l’intérieur du champ de traitement délimité par le collimateur multilame. Dans son guide de recommandations pour la pratique de la radio‑ thérapie externe et de la curiethérapie (Recorad) paru en sep‑ tembre 2016, la Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ) considère que cette technique d’irradiation est utilisée comme technique de base par tous les centres français pour l’en‑ semble des patients traités à visée curative. Toutefois, on note depuis plusieurs années que la proportion de traitements réali‑ sés avec cette technique diminue au profit de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. 2.1.2 La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’inten‑ sité (RCMI ou IMRT – Intensity-modulated radiotherapy ) est une technique qui a vu le jour en France au début des années 2000. Contrairement à la radiothérapie conformationnelle 3D, les lames du collimateur se déplacent pendant l’irradiation, ce qui permet de moduler l’intensité des faisceaux en cours d’irradiation, et donc la dose délivrée, pour une meilleure adaptation à des volumes com‑ plexes et une meilleure protection des organes à risque voisins. • L’arcthérapie volumétrique modulée Dans le prolongement de la RCMI, l’arcthérapie volumétrique modulée est désormais de plus en plus fréquemment mise en œuvre en France. Cette technique consiste à réaliser l’irradiation d’un volume cible par une irradiation continue en rotation autour du patient. Au cours de l’irradiation, plusieurs paramètres peuvent varier, dont la forme de l’ouverture du collimateur multilame, le débit de dose, la vitesse de rotation du bras ou l’orientation du collimateur multilame. Cette technique, désignée sous différents termes (VMAT® – Volumetric Modulated Arc Therapy , RapidArc®) selon le construc‑ teur concerné, est réalisée à l’aide d’accélérateurs linéaires conventionnels isocentriques qui disposent de cette option technologique. TABLEAU 2 Travaux réglementaires en cours dans le domaine de la radioprotection des patients TEXTE EXISTANT TRAVAUX EN COURS Assurance de la qualité en radiothérapie Décision n° 2008-DC-0103 du 1 er  juillet 2008 Mise à jour prévue en 2020 Assurance de la qualité en imagerie médicale Décision du 15 janvier 2019 homologuée par arrêté du 8 février 2019 Niveaux de référence diagnostique Décision du 18 avril 2019 homologuée le 23 mai 2019 Formation continue des professionnels à la protection des personnes exposées aux rayonnements ionisants à des fins médicales Décision n° 2017-DC-0585 du 14mars 2017 modifiée par la décision du 11 juin 2019  homologuée le 27 septembre 2019 Qualifications des médecins intervenant lors de l’exercice d’activités nucléaires à finalité médicale Décision n° 2011-DC-0238 du 23 août 2011 Mise à jour prévue en 2020 206  Rapport de l’ASN sur l’état de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France en 2019 07 – LES UTILISATIONS MÉDICALES DES RAYONNEMENTS IONISANTS