N°4 : Asymétrie de faisceaux liée à une dégradation prématurée de la cible

Plusieurs contrôles précliniques de dossiers de traitement par arcthérapie volumétrique modulée (VMAT, 6 MV) (analyse des pixels mesurés/calculés), réalisées par le centre concerné, se sont avérés non conformes aux tolérances définies par le centre. L’équipe de physique médicale constate, après investigation, un défaut de symétrie important dans l’axe tête-pieds, sans que l’accélérateur ne l’ait signalé.

Le dernier contrôle qualité mensuel, réalisé 3 jours auparavant, ne montrait pas de problème de symétrie de faisceau. Il est donc conclu que le dysfonctionnement n’a pu avoir lieu que, pendant au maximum 3 jours consécutifs avant sa découverte.

38 patients, pris en charge par radiothérapie conformationnelle 3D ou VMAT, sont potentiellement concernés pour au plus 3 séances de traitement.

Les conséquences dosimétriques estimées par le centre atteignent au maximum un écart de dose en dehors de l’axe de 7,5% et 5% par rapport à la dose prescrite pour deux patients pris en charge pour un traitement avec un nombre faible de séances.

Cet événement ayant des conséquences dosimétriques mais sans impact clinique attendu pour les patients concernés a été classé au niveau 1+ de l’échelle ASN-SFRO.