Bilan trimestriel des événements en radiothérapie déclarés à l’ASN, classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO, entre le 1er avril et le 31 juin 2015

Entre le 1^er avril et le 31 juin 2015, 28 événements significatifs de radioprotection en radiothérapie ont été classés au niveau 1 de l’échelle ASN-SFRO (27^[1] événements en radiothérapie externe et 1 événement en curiethérapie). Ces événements, sans conséquence attendue sur la santé des patients, ont néanmoins fait l’objet d’une analyse visant à en tirer les conséquences et à éviter qu’ils ne se reproduisent.

La majorité des événements (22) a entraîné l’exposition d’une zone non prévue et avait pour origine une anomalie de positionnement du patient résultant d’une erreur de centrage par rapport au point de référence permettant de repérer la zone à traiter. Un événement en curiethérapie résulte d’un positionnement incorrect de la source sur une séance de traitement et a conduit à la délivrance d’une dose inappropriée.

Trois événements concernaient la réalisation d’une séance de traitement d’un patient à la place d’un autre, consécutive à :

• la confusion entre deux dossiers après le retard d’un des patients ;
• le traitement d’un patient avec les paramètres du patient précédent pour lequel la séance n’a pas été délivrée.

Trois événements, ayant conduit à délivrer une dose non conforme au plan de traitement, avaient pour origine :

• une erreur d’étalonnage des détecteurs semi-conducteurs utilisés pour la dosimétrie in vivo lors d’une irradiation corporelle totale ;
• une anomalie de la symétrie d’un faisceau d’irradiation en mode électrons ;
• le blocage de la source en dehors du conteneur en fin de curiethérapie en haut débit de dose.

Les mesures correctives proposées par les centres pour la période considérée ont consisté :

• pour le positionnement du patient, à :
  • mettre en place une check-list informatisée avec un système d’items à cocher ;
  • prévoir le remplacement des appareils d’imagerie portale en faveur d’une imagerie à meilleur contraste ;
  • étudier la possibilité d’harmoniser les unités de longueur utilisées dans le système de planification de traitement (TPS) et dans le système de vérification de données (R&V) pour éviter les confusions entre mm et cm entre les différents systèmes, et à automatiser les exports des décalages vers le R&V ;
  • renforcer le contrôle croisé lors de la mise en place du patient après une évaluation de l’organisation du travail des manipulateurs.

• pour la dose délivrée au patient, à :
  • déployer un système automatique de vérification du résultat de l’étalonnage des dosimètres utilisés en dosimétrie in vivo permettant de mettre en évidence des écarts supérieurs à un certain seuil.

Sur la base d’une analyse conjointe avec l’ANSM et l’IRSN, des recommandations^[2] ont été diffusées auprès des professionnels de la radiothérapie afin d’améliorer la détection des événements liés à des asymétries de faisceaux.

Les événements de niveau 1 font l’objet d’investigations de l’ASN dans le cadre d’inspections spécifiques ou à l’occasion des inspections que l’ASN conduit régulièrement dans les centres de radiothérapie. Par ailleurs, ils contribuent à la rédaction d’un bulletin^[3] à l’attention des professionnels de la radiothérapie : « La sécurité du patient : pour une dynamique de progrès ». Ce bulletin, élaboré périodiquement par l’ASN en collaboration avec les professionnels de la radiothérapie, participe à l’amélioration des pratiques sur la base des enseignements issus des événements déclarés à l’ASN. Le bulletin numéro 8, paru en juin 2015, a pour titre« Curiethérapie pulsée et haut débit de dose ».

En complément de ce bulletin, l’ASN édite une fiche^[4]d’information appelée "Retour d’expérience" qui a pour but d’alerter les professionnels sur un événement significatif déclaré à l’ASN et d’éviter qu’il ne se reproduise dans d’autres centres de radiothérapie. L’objectif de cette fiche est d’informer rapidement et de susciter une réflexion dans le cadre de l’analyse des risques des centres. La deuxième fiche, intitulée« Blocage de la source en curiethérapie à haut débit de dose », est parue en décembre 2014.